三期四型辨证论治慢性乙肝

黄 峰 常占杰 陕西中医学院附属医院肝病科 （咸阳 712000）

慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。乙型肝炎病毒（HBV）作为一种非细胞毒性病毒，在感染机体后要持续生存下来，就必然不能被机体的保护机制所清除，即发生乙肝免疫耐受现象。免疫耐受是指机体免疫系统在接触某种抗原后产生的特异性免疫无反应（或称为负免疫应答），但对其他抗原仍保持正常应答的状态。乙型肝炎慢性化的发生机制目前还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一［1］。针对 HBV免疫耐受问题，我们在临床中根据其临床表现，湿、热、瘀、毒、虚等病理特点，以慢性乙肝肾虚邪伏立论，总结出慢性乙肝三期四型论治原则，对慢性乙肝进行分型、分期治疗，收到较好疗效，现报道如下。

1 肾虚邪伏是慢性乙肝的病机关键 HBV侵入人体有一定的潜伏期，其何时发病往往与机体免疫状态密切相关，这一认识与传统中医伏气温病相吻合，根据清代温病大家柳宝诒的肾虚邪伏学说，即邪盛侵入人体，是因为正气虚，其本质是肾虚，邪气乘虚侵入人体，伏于体内，不立即发病者，即为伏气或伏邪。乙型肝炎病毒伏于人体，何时发病，往往与人体正气盛衰，或时气的引发有关，取决于邪正双方力量的改变。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染［2］，慢性HBV感染为我国HBV感染的主要表现，临床多见为家庭聚居型为主，由于感染后形成免疫耐受、加之病毒的变异、基因整合，这是导致临床难治的主要原因。

临床中不难发现慢乙肝患者大多是源于胎、婴、幼儿时期病毒感染，临床各阶段都程度不同的存在着免疫耐受现象，在胎婴幼儿时期由于免疫系统发育不完善，机体无法识别病毒，HBV伏藏机体而不发病，表现为HBV携带状态，中医认为小儿的生理特点就是肝常有余、脾常不足、肾常虚，而病毒感染伏藏主要因于肾虚；这和温病肾虚邪伏理论表现一致，故肾虚邪伏是慢性乙肝免疫耐受的病机关键。

2 湿、热、瘀、毒是慢性乙肝的病理产物 HBV属于嗜肝病毒，感染HBV，邪气客之于肝，可致肝失疏泄、三焦气机紊乱、水道不通；气血阻滞、瘀血内生；生湿生痰；阴阳失调。临床表现病程长，病情缠绵难愈，易于阻滞气机、影响血脉循行、损伤阳气、酿生湿热，形成黄疸、胁痛、积聚、鼓胀，其临床病证繁多，符合湿热瘀毒致病特点。不同的是在疾病发展的不同阶段，可杂以热毒或痰瘀，若热毒炽盛，则发展为黄疸，甚则疫黄、急黄；痰瘀日久则变生积聚、鼓胀。

总之，湿热蕴结是慢乙肝的发病基础。湿与热互结，具有如油入面、缠绵难分、易于弥漫、盘根于气分、浸淫于血分的特点。湿为阴邪易伤人体之真阳，热为阳邪易耗伤人体之真阴，湿热蕴结日久最易导致人体脏腑气血阴阳失调。痰浊、瘀血是乙肝病程中的病理产物，湿、毒、虚贯穿乙肝的始终。

3 补肾祛邪法是治疗慢乙肝的根本大法 基于肾虚邪伏是慢性乙肝的病机关键，湿、热、瘀、毒是慢性乙肝的病理产物，无疑补肾祛邪是治疗慢乙肝的根本大法。一方面肾虚表现在慢性乙肝临床的全过程，另一方面湿、热、瘀、痰、毒等邪气反映在慢性乙肝病程的不同阶段。

为此在治疗方面就要谨守病机，察阴阳，辨虚实。人体生命活动，全赖肾之元阴元阳的相互维系和推动，肾者水火之宅也，为脏腑阴阳之本，生命之源。“肾者，生气之源也”，《难经·八难》曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助；五脏六腑之阳，非肾阳不能温养。因此肾阴为全身诸阴之本，肾阳为全身诸阳之根。肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏最终导致人体正气虚衰和疾病的发生。慢乙肝的发病关键在于人体正气虚衰，不足以抗御外邪，导致疫毒侵袭而发病，正气亏虚虽与肾密切相关，肾为先天元气之根，然元气须依赖后天水谷精微之补充和滋养。张景岳在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中即有“凡先天之有不足者，但得后天培养之功，则补天之功，亦可居其强半。”治疗慢乙肝扶正之法在于调补脾肾，以平衡肾之元阴、元阳，尤以补肾为要。

湿、热、瘀、毒是慢性乙肝的病理产物，在补肾的同时还宜将清热解毒利湿之法贯穿于治疗全程，使湿化热清，病邪渐祛，人体脏腑气血阴阳则渐趋平衡。临床在运用清热除湿法时，必须掌握好辨证要点，辨明湿与热的偏盛和消长变化，随证加减，方能获佳效。故补肾祛邪是治疗慢乙肝的根本大法。

4 三期四型辨证论治 根据慢性乙肝感染自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低复制期［3］。处于乙肝免疫耐受期的患者，现代医学由于没有好的办法，多不主张治疗，但是，仍有众多患者迫切要求治疗，我们采用中医补肾透邪治法，开展打破乙肝免疫耐受的治疗，积极为抗病毒治疗创造条件，也同样收到好的疗效［4，5］。而对于免疫清除期的患者，现代医学多主张抗病毒治疗，疗效并不满意，我们采用抗病毒药物联合补肾透邪中药内服，效果优于单用干扰素或核苷类似物［6］。非活动或低复制期的患者，采用补肾透邪中药内服补脾肾以滋元阴元阳可以提升免疫，稳定病情，利于恢复。

在中医临证治疗中，我们提纲携领，根据其临床表现、病机关键、病理特点、临床表现，将慢乙肝分为：

4.1 肾虚邪伏型 患者往往有家族史，染病时间长，临床症状不明显或无症状，肝功能检查正常，HBV－DNA阳性，e抗原阳性。治以补肾透邪，方选加味寿胎丸。肾阴虚者可加熟地、龟版、山萸肉、枸杞等，肾阳虚者加用制附片、肉桂、干姜、淫羊藿、仙茅等。采用以上补肾透邪中药内服，激发机体免疫系统，打破免疫耐受，为抗病毒治疗创造条件［6］。

4.2 气阴不足瘀毒型 两胁隐隐作痛、疲乏、手足心热、头昏、双目干涩、腰膝酸软，舌淡或暗红，苔薄白或苔少，脉细无力［7］。肝功能异常，治以健脾益肾，活血解毒；口服养木丹颗粒（黄芪、党参、灵芝、丹参、虎杖、仙灵脾、女贞子、首乌、赤白芍等。）

4.3 气血阻滞瘀毒型 面色晦暗，蛛丝血缕、赤砂掌，胁下积块，肝功异常，球蛋白升高，超声检查提示：脾大，肝纤维化检查各项指标升高。该型患者往往病程长，肝脏炎症重，有程度不同的纤维化情况，治疗主要以抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，恢复肝脏功能，抗纤维化为主，中医治疗主要是以活血为主，兼以补益气血。口服柔木丹颗粒治疗（生黄芪、山药、丹参、玄参、浙贝母、山楂、鳖甲、茯苓、当归、川芎、三七粉、水蛭末等）［8］。

4.4 湿热阻滞瘀毒型 口苦，胁胀痛，黄疸，纳呆，舌红，苔黄腻或厚腻，脉弦滑。该型变证较多，病机复杂，不同阶段均可出现，可见于慢性肝炎的急性发作或重症化，肝脏炎症坏死程度相对较重，治不及时，可以重症化。中医治疗按黄疸、急黄、疫黄论治。中医治疗以化湿解毒，凉血消瘀为法，口服清木丹颗粒（苍术、白英、生山楂，厚朴、郁金，汉防已、蚤休、黄芩，丹参、赤芍，柴胡等）［9］。

总之，肾虚邪伏贯穿于慢性乙肝整个病程，在慢性乙肝的整个诊疗过程中，应把握肾虚邪伏病机，根据其病理特点（标证）进行加减用药，标本同治方可收到好的疗效。

［1］黄 昂，徐向升.乙型肝炎慢性化过程中免疫耐受机制的研究进展［J］.实用肝脏病杂志，2009，12（5）：388.

［2］Lai CL，Ratziu V，Yuen MF，et al.Viral hepatitis B［J］.Lancet，2003，362（9401）：2089－2094.

［3］MCMAHON BJ，ALWARD WL，HALL DB，et al.Acute hatitis B virus infection：relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state［J］.J Infect Dis.1985，151（4）：599－603.

［4］黄 峰，寇小妮，解新科.加味寿胎胶囊对乙肝免疫耐受患者 ALT及 TNF－α的影响［J］.现代中医药，2011，31（5）：43－44.

［5］黄 峰，刘凤莉，寇小妮，等.加味寿胎胶囊对乙肝免疫耐受患者血清IL－2、IFN－γ的影响［J］.陕西中医学院学报，2011，34（5）：49－50.

［6］黄 峰，刘凤莉.加味寿胎丸联合干扰素治疗乙肝免疫耐受患者2例［J］.陕西中医，2009，30（1）：99－100.

［7］黄 峰，常占杰，刘凤莉.养木丹颗粒治疗慢性乙型肝炎气阴不足瘀毒型57例疗效观察［J］.陕西中医学院学报，2001，24（6）：44－45.

［8］黄 峰，刘凤莉.柔木丹颗粒治疗慢性乙型肝炎气血阻滞瘀毒型67例疗效观察［J］.陕西中医学院学报，2004，27（4）：24－25.

［9］李日向，常占杰，黄 峰，等.清木丹配合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎50例［J］.陕西中医，2007，28（12）：1614－1615.