从少阳胆论治小儿发热

宁夏回族自治区人民医院（750021）马永剑

发热是小儿常见病症之一，发热病因病机有多种，如外感六淫，内伤七情，饮食所伤，外伤金创。探其治法，汗下吐温清补消和等均可为用，但小儿因其特殊体质，易受邪患病，病机也有其特点，从少阳胆论治常可获殊效。

1 小儿体质特点及发病特点

《灵枢·逆顺肥瘦论》“婴儿者，其肉脆血少气弱。”揭示小儿脏腑娇嫩，形气未充。《颅囟经》“凡小儿三岁以下呼为纯阳，元气未散。”揭示小儿生机蓬勃，发育迅速。小儿禀春生之气，虽机体尚脆弱，五脏不坚，脾胃虚弱，胆气怯弱，但发育迅速，生机蓬勃，其为邪侵、怯弱之体受伤，御邪驱邪无力，长杀生长升发之气，升发之气易被遏，易入少阳，临床上发病有易虚易实，易惊易热等特点。

2 少阳胆之特点

《素问·阴阳类论》曰“一阳者，少阳也”。王冰认为，“阳气未大，故曰少阳”，少阳即是阳气初生之意，其阳气虽不至盛，但寓轻清冲和之气，禀清阳上升之性，春生阳动，万物萌生，开始了生老病死的演变。《素问·六节藏象论》曰“凡十一脏取决于胆也。”主要原因包括：①胆主春生之气。肝胆同属于木，主春升之气，但肝为阴，胆为阳。如金·李杲在《脾胃论·脾胃虚实传变论》[1]中说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也。”②胆气可助正抗邪。胆气虚弱的人，在受到精神刺激的不良影响时，则易于形成疾病，表现为胆怯易惊、善恐、失眠多梦等。③调节脏腑气机。《素问·阴阳离合论》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳司开阖，胆助肝之疏泄，共同调畅气机，则内而脏腑，外而经络，升降出入，纵横往来，并行不悖，从而维持脏腑经络之间的协调平衡。因此少阳胆的功能正常，则诸脏易安。

3 取象比类，二者不谋而合

小儿体质及发病与少阳胆之生理病理极其相似[2]，明代万全《育婴秘诀·五脏证治总论》[3]云：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”首先提出“小儿体禀少阳”的观点。后贤张锡纯《医学衷中参西录》[4]提到“小儿为少阳之体，于时为春，春气固上升者也，于五行为木，木性喜上达者也。”这就为我们临床治疗小儿疾病从少阳胆论治提供了理论基础。

4 《伤寒论》为我们提供了理法方药

《伤寒论》“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”小儿血气不充，脏腑娇嫩，外邪侵袭，升发之气被伤，正可谓“血弱气尽”腠理易开，邪气易入，阻遏少阳，少阳郁滞，枢机不利，故发寒热。小儿发热，因口不能言，脉无所凭，问诊难以周详准确，必凭其形，色，舌，指纹三关，细微处洞察，若见发热，有伤寒中风之因，并参《伤寒论》予小柴胡汤。观其有无咳嗽，鼻扇喘息，壮热烦渴，溲赤便秘。若无伤寒表证之机，阳明经府之象，而见“不大便而呕，舌上白苔者，可予小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身潗然汗出而解。”或见“呕而发热者，小柴胡汤主之。”小儿胆气怯弱，惊恐之下，春生之气易为扼杀，少阳气机易为郁闭，可见发热，睡眠不实，睡中哭叫，易惊易醒，手足跳动，惧见生人，可予小柴胡汤加龙骨牡蛎加减治疗。

5 验案举例

5.1患儿马某某，女，1岁，以“发热，呕吐2天”于2011年11月26日就诊，家属诉患儿于11月24日晨进食乳食后携带外出，不慎受凉，于当日10点左右开始出现发热、呕吐，呕吐物为胃中食物，不欲饮食，进食则呕或吐，患儿时而安静，时而哭闹，哭闹前开始发热，逐渐升高，热甚则呕，最高达39.5℃，头部触之热手，但面部不红，家人予藿香正气水口服两次，无缓解，遂来就诊。患儿面色白无垢，乏力少神，呼吸尚均匀，无壮热口渴，无咳喘鼻扇，无汗出，大便尚调，小便略黄，舌苔白，食指络脉见于食指第二节横纹前后，色暗淡略发青。中医诊断：伤寒少阳证；治法：和解少阳；方药：小柴胡汤。柴胡24g，半夏9g，黄芩9g，炙甘草9g，党参9g，生姜9g，大枣4枚，两副（遵仲景去渣再煎法），每副分6次口服，每日三次。患儿服药一副后热退，于药服尽，热未再起，饮食等恢复正常。

分析：小儿血少气弱，禀少阳春生之气，护养不慎，为外邪所侵，其升发之气被遏，少阳郁滞，气机不利，故发寒热；胆郁少阳枢机不利，横逆犯胃，则发呕吐；胆热内郁不得宣散，循少阳之经上冲，头部闷热；正虚，故面白、乏力少神、指纹色淡；正邪交争，寒热呕吐时止时作；邪未入阳明故不面垢，舌苔白而不黄，无阳明经热府实之证，指纹位于风关气关间，邪在半表半里之少阳，予小柴胡汤和解少阳，清泄邪热而愈。

5.2患儿杨某某，女，2岁，以“发热3天”于2012年3月5日就诊，家属诉3月2日（当日天寒）携患儿外出受惊吓，于当晚即出现发热，哭闹，予食、乳、水均不食，强予之则吐，无汗，睡中不实，闻声易惊，时而手跳动惊起，热时起时退，家人予双黄连口服液及小儿七珍丹等口服，病情无好转，遂来就诊。患儿神疲面白，不思饮食，呼吸均匀，无壮热口渴，无咳喘鼻扇，无汗出，已3日未解大便，小便微黄，舌苔白，指纹见于食指第二节横纹前后，色青暗。患儿素易受惊吓。中医诊断：伤寒少阳证；治法：和解少阳兼定惊安神；方药：小柴胡汤加龙骨牡蛎。柴胡24g，半夏9g，黄芩9g，生姜9g，党参9g，炙甘草9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，陈皮6g，茯苓9g，枳壳6g，大枣4枚，两副（同前），每副分6次口服，每日三次。服药一副热退思食，惊恐减轻，睡眠改善，两副服尽热未再起，继与二陈汤加酸枣仁龙骨牡蛎养血安神益胆等加减调理而痊愈。

分析：患儿素禀胆气怯弱，感寒受惊，惊则气乱，恐则气下，少阳上升之气不升反被惊却郁滞，欲升而不得升，少阳枢机不利，故发寒热，肝胆疏泄失职，逆犯胃气，不思饮食，强食则吐，胆气怯弱，邪气内扰，心神不宁，易惊易醒。食指络脉见于半表半里之位，“不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，遂予小柴胡汤和解少阳，兼镇静安神而获效（注：发热患者，辨证应用小柴胡汤及加减方，柴胡必为君药，量必为重，否则难以达退热，疏泄少阳之功。）。