腹腔镜下肾动脉阻断射频消融治疗肾肿瘤疗效观察*

刘洪新 张爱民

(胜利油田中心医院泌尿外科，山东 东营 257055 )

肾肿瘤是泌尿系统最常见的原发肿瘤，随着现代影像技术的发展，无症状的早期癌检出率越来越高,传统的肾癌治疗仍以外科根治术为主，但其创伤大，对于晚期肾癌、双侧或孤立性肾癌、年老体弱者并不适用，而且无症状性小肾癌的治疗越来越趋向于保留肾功能单位的治疗方法。近年来，射频消融治疗肾肿瘤的研究尚处在初期试验性应用阶段。腹腔镜下肾动脉阻断射频消融治疗肾肿瘤报道较少。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2011年10月至2012年12月采用腹腔镜下肾动脉阻断射频消融治疗肾肿瘤11例。男7例，女4例，年龄38～82岁，平均70.5岁，透明细胞癌7例，嫌色细胞癌1例，平滑肌脂肪瘤3例。术前均行血常规、肾功能、肌酐清除率能等测定。术前Hb(116±14) g/L，SCr(102±49) mmol/L，患肾GFR(34±6) ml/min。

1.2 治疗方法

手术采用全麻 (1)建立后腹膜腔，快速找到肿瘤。采用22 G穿刺活检针，腹腔镜监视下对肿瘤行穿刺活检2针，送病理检查。(2)游离肾动脉，阻断动脉。(3)直视下将消融针置入肿瘤。冷循环泵持续地将冰水泵入电极的内置管中，使针尖温度保持16～20 ℃。输出功率单针150 W，治疗12分钟。治疗结束后组织温度升至大于60 ℃，以保证杀死肿瘤细胞。

1.3 疗效评价

对比手术前后Hb、SCr、GFR ，术后3、6、12月随访，复查CT。肿瘤区域呈完全低密度显像并且无增强为完全消融。增强CT局部局部强化视为复发。

1.4 统计学处理

统计软件采用SPSS13.0软件包。两组均数间的比较应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术均成功完成，无中转开放及输血，平均手术时间(86±27) min，平均出血量(47±5) ml，术后Hb(114±12) g/L，SCr(105±37) mmol/L，患肾GFR(32±7) ml/min。术前、术后变化无统计学意义(P>0.05) ，术后均出现发热，大于38.5 ℃对症治疗，1～2天体温正常，3例出现明显肾区疼痛，2例出现肉眼血尿，3例有镜下血尿，均自行消失。8例患者3个月后复查CT，病灶完全坏死8例。无局部及远处复发病例。随访1～13个月，中位数6.7个月，11例均生存。

3 讨 论

射频在热疗中指频率在100MHz以下的电磁波，射频加温机制既有生物组织中离子传导电流所产生焦耳热的因素，也有生物组织在高频电磁场中因介电损耗而产热的作用。当电流强度较低时，交变电流引起组织离子振动从而摩擦产热，热能传导至邻近组织。当电流强度较高时,由于表层组织脱水、干化和烧焦,离子很快被破坏从而使产热及传导能力下降。这一原理的应用使射频消融能够产生一个精确的小毁损灶[1]。

1990年射频消融技术(Radiofrequency ablation，RF) 首先应用于肝肿瘤的实验研究[2]，现已得到广泛应用并取得了较好的临床效果。射频治疗肾肿瘤的研究尚处在初期应用阶段，以前认为经腹腔镜途径具有创伤性、技术难度大，只有少数经验丰富医师应用腹腔镜经腹膜后途径进行RF治疗。但是随着腹腔镜技术提高，腹膜后入路的熟悉，经腹腔镜RF治疗越来越受到认可。

郭宏骞等[3]对12例肾癌患者选择性实施腹腔镜下冷循环射频消融治疗13次。肿瘤位于左肾4例，右肾7例，双肾1例。肿瘤最大径2.1～8.5 cm，其中T1N0M011例，T2N0M02例。术后采用CT、超声造影定期随访。结果：平均手术时间(92±24) min，平均出血量(50±2)ml，术中均末输血。未见腹腔镜手术相关并发症。术后6周13个肾癌病灶，完全消融12个，消融不全1个，完全消融率92.3%(12/13)。血红蛋白、红细胞沉降率、血肌酐、患侧肾小球滤过率较术前无明显变化(P>0.05)。术后3个月10例患者复查CT，病灶完全坏死9例、部分坏死1例。随访时间1～16个月，中位数7.8个月，12例均生存。无局部及远处复发病例。Bird VG等[4]对腹腔镜引导射频消融(LRFA)和腹腔镜肾部分切除(LPN)治疗肾肿瘤进行比较，采取回顾性研究，完成LRFA36例，LPN33例，显示：患者年龄、美国社会麻醉评分、Charlson并发症指数(CCI)LRFA组明显高于LPN组(P<0.001)，LRFA组肿瘤大小平均2.8 cm，LPN组是3.1 cm，两组术前、术后肌酐清除率和围手术期并发症无明显差异，术中出血量和住院天数LRFA组明显少于LPN组(P<0.05)，LRFA组随访6～23月，LPN组随访6～58月，随访期间均无复发。

我们认为对患肾癌行一侧肾脏根治性切除或部分肾切除，有可能导致肾功能不全的危险的患者，均可以考虑应用射频消融治疗，例如(1)孤立肾性肾癌；(2)双侧多发肾癌；(3)肾功能不全的肾癌患者；(4)肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)；或有微创治疗要求，不愿手术切除肿瘤者及肾脏较大良性肿瘤。凝血功能障碍是RFA的唯一绝对禁忌证，相对禁忌证有近期发生的急性心肌梗塞或不稳定性心绞痛，以及严重的急性感染。

腹腔镜途径即在外科手术暴露时进行射频治疗，它具有更加直观、电极针放置更方便的优点，便于精确定位，可以保护邻近的脏器，并可能治疗邻近器官的肿瘤，减少穿刺射频消融的并发症，同时可阻断肾动脉，减少能量损耗，增加疗效，尤其适用于多发性肿瘤或引导困难的病例。是微创+微创治疗肾肿瘤新方法。

RFA的并发症

目前尚无有关RFA治疗肾肿瘤的严重并发症报道，大多数研究者证实RFA在治疗肾肿瘤方面安全性高。主要报道的并发症分为两类：(1)由置入射频电极所造成的并发症：①出血，表现为肾周血肿、血尿(镜下或肉眼)。多为自限性，多不需要治疗；肿瘤越大发生此并发症的可能性随之增加，中央型肾肿瘤发生概率较外生性大。电极如置入肾集合系统，会导致术后血尿。肾周血肿的发生率为2%～5%。术前良好的定位、术中密切的动态监视以及术后密切观察生命体征的变化是预防和早期发现出血并发症的主要方法。②邻近器官组织的损伤，如结肠穿孔、胰腺损伤、肝脏损伤等，此类并发症发生率很低。③如术中RFA区域涉及到肾集合系统术后有发生尿瘘可能。④穿刺道肿瘤种植、穿刺道感觉异常和疼痛。(2)由RFA治疗本身引起的并发症：①输尿管狭窄，多考虑为RFA损伤所致，Hwang等[5]报道了2例肾盂输尿管连接处狭窄，均行介入治疗。②皮肤及穿刺道的灼伤致暂时性疼痛或感觉异常。Gervais[6]经皮在CT或MRI引导下行射频消融治疗85例患者100个患肾，发生输尿管狭窄2例，皮肤烧伤1例，穿刺通道炎症包块1例。Mat等经皮或腹腔镜下出现UPJ梗阻1例、尿漏1例；其他并发症报道还有伤口感染等。损伤周围脏器者也有报道，包括尿性囊肿、上段输尿管狭窄以及结肠损伤、胆漏等陋[7]。本组病例并发症仅有腰痛、发热、血尿，均很快消失，无严重并发症，考虑与病例数少有关，同时与腹腔镜直视下有关。本组病例术后目前效果好，考虑随访时间短，再者严格选择手术适应症有关。下一步继续增加病例数，进一步随访，观察疗效。

[1] 段云友,罗淑容,赵柏山,等. 超声显像及多普勒技术在肝癌射频治疗中的应用[J]. 中国医学影像技术,2000,16:856-858.

[2] 陈敏华.肝癌射频消融-基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2009：16-23.

[3] 郭宏骞，李笑弓，燕翔，等，腹腔镜下冷循环射频消融治疗肾细胞癌[J]. 中华泌尿外科杂志，2008，9(29)：592-594.

[4] Bird VG,Carey RI,Ayyathurai R,et al. Management ofrenal masses with laparoscopic-guided radiofrequency ablation versus laparoscopic partial nephrectomy[J].J Endourol,2009,23(1):81-88.

[5] Hwang JJ，Walther MM，Pautler SE，et al.Radiofrequency ablation of small renal tumors:intermediate results [J].J Urol,2004(5):1814-1818.

[6] Gervais DA，McGovem FJ，Arelhnn RS，et al.Radiofrequeney ablationof renal cell carcinoma: part 1，lndicatioils，results，and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors[J].AJR Am J Roentgenol,2005，185(1)：64-71.

[7] Matin S F,Ahrar K，Cadeddu JA，et al. Residual and recurrent disease foIlowing renal energy ablative therapy: amulti-institutional study[J].J Urol,2006,176(12):1973-1977.