36例低位直肠癌保肛患者围术期的观察和护理

张纪云

(江苏省扬中市人民医院,江苏扬中,212200)

低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7 cm以下或位于直肠下1/3的直肠癌,占直肠癌的75%左右[1]。随着对直肠癌病理组织学研究的深入、手术方式的改进及器械的进步,越来越多的低位直肠癌患者成功实施了保肛手术。将全直肠系膜切除术(TME)理念用于低位直肠癌的手术治疗中,不仅能提高淋巴结清除效果,降低术后局部复发率,而且不会增加术后并发症,故TME联合双吻合器已成为低位直肠癌保肛手术的首选手术方式[2-3]。本院近5年来开展了36例低位直肠癌保肛手术,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年 5月—2012年 5月本院采用 TME联合双吻合器法进行低位直肠癌保肛手术36例,其中男24例,女12例,年龄 26～76岁(平均51.7岁);病灶距肛门平均4.5 cm,肿瘤纵径2.5～6.2 cm(平均4.8 cm),横径3.5～7.8 cm(平均5.7 cm);Dukes′A 6例 ,Dukes′B 20 例 ,Dukes′C 6例,Dukes′D 4例;组织学分类:腺癌28例,粘液腺癌4例,乳头状癌2例,腺瘤癌变2例。

1.2 结果

36例均采用 Dixon′s术(直肠癌骶前切除术),手术时间2～3.5 h,平均2.5 h,手术过程顺利,肿瘤均获得根治性切除;本组未发生围术期死亡,恢复较好;术后大便次数均较多,一般半年后恢复至正常,无肛门失禁;术后并发症为切口感染3例,吻合口出血1例,吻合口瘘1例,吻合口狭窄1例。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:护士首先全面熟悉患者病情,了解患者的心态、家庭支持及有无其他疾病。做好保护性治疗,此类患者往往对手术及预后感到恐惧,担心术后的饮食、活动及自理能力受到影响,故护士应主动热情接待患者,向其介绍同室的病友并介绍同种疾病康复的例子。多与患者进行交谈,鼓励其说出忧虑及困难,并尽量给予帮助或解决,以缓解其压力。

肠道准备:做好充分的肠道准备可有效减少或避免此类手术发生术中污染及术后感染,有利于吻合口愈合。本组36例患者均于术前3d进流质饮食,口服番泻叶,并口服肠道抗生素如甲硝唑、庆大霉素、诺氟沙星等;在术前1 d予7%甘露醇300 mL口服;遵医嘱予电解质静脉滴注,滴注过程中注意观察患者的反应及穿刺部位局部情况,避免静脉炎;术前 12 h禁食。清洁肠道,首先应做肛指了解病变部位、大小及有无直肠狭窄,再用肥皂水清洁灌肠,取左侧卧位,灌肠后嘱患者左右翻身,让灌肠液与肠壁充分接触,以提高清洁灌肠的效果。灌肠时应动作轻柔,勿损伤肠粘膜,深度约15 cm左右,同时注意保护患者的隐私。

营养支持治疗:外科住院患者中,有50%存在不同程度的营养不良[4]。低位直肠癌患者由于大便困难,进食量常不自觉减少,表现为蛋白质、热量摄入不足。此外,很多患者来自农村,缺乏疾病相关知识,不能及时就诊,加上疾病本身的原因,营养不良表现更为明显。因此术前需充分评估患者的营养状况,积极进行营养支持治疗,并通过饮食改善患者全身营养情况,如进食高热量、高蛋白、高维生素流质饮食,及早纠正水电解质紊乱。体质衰弱者可适当输血、白蛋白支持治疗,增强其对手术的耐受性。术后根据患者的营养状况,给予肠外营养。

皮肤准备:常规手术区域皮肤清洁,清除毛发及污垢,备皮时动作轻柔,严防损伤皮肤,标记手术部位标识。

保证患者充足睡眠:保持病房清洁、安静,限制夜间探视。适当用温水泡脚,必要时遵医嘱给予镇静剂。

基础病的治疗:患者术前可能检查出不同的心肺等基础病,需行相应治疗,使患者顺利度过手术。

2.2 术后护理

观察生命体征:按全麻术后常规护理,去枕平卧6 h,头偏向一侧,避免误吸,保持呼吸道通畅,给予吸氧。行多功能监护,严密观察患者生命体征,同时注意其面色、体温,并耐心倾听患者主诉。记录出入量,维持水和电解质、酸碱平衡,待患者完全清醒、生命体征平稳后取半卧位,及时对患者进行有效有序输液。指导患者翻身,促进肠蠕动,并教会患者熟练掌握胸式呼吸及床上排便的方法,以防术后呼吸道并发症[5]。

饮食指导:为预防吻合口瘘,控制大便次数,必须制定合适的饮食营养计划。术后1～3 d禁食,3～4 d肠道功能恢复、肛门排气,胃管拔除后进流质,逐渐增加到全流食,7～9 d进半流食,进食过程中应注意患者有无腹痛、腹胀情况,2周后进普食。指导患者少食多餐,进高蛋白、高热量、高维生素、无刺激、易消化少渣饮食,避免便秘和腹泻,注意卫生,防止消化不良[6]。

切口护理:直肠癌手术大多属于Ⅱ类切口,术后容易并发切口感染。故术后应严格执行无菌操作原则,保持切口敷料清洁干燥,严密观察切口周围皮肤颜色及温度,发现敷料有渗血、渗液时,应及时更换。术后根据患者的需要留置镇痛泵,防止因切口剧烈疼痛而影响愈合。肛门部位定期换药,保持清洁干燥。

引流管的护理:患者术后常规留置骶前引流管及尿管,部分留置胃管,故加强管道的护理显得尤为重要。在护理过程中应注意密切观察:①保持引流管在位、通畅,确保有效引流,这是预防和治疗吻合口瘘的关键,此外引流管的长度应适宜,不应有张力。为保持引流管通畅,需定时观察引流管情况并按时挤压引流管,如引流量出现异常,可让患者改变体位,调整引流管位置,并予冲洗,且及时汇报医生。同时,避免引流液逆流,避免引流管受压、扭曲或折叠。②准确记录引流的量并观察其性质。一般术后第1天引流量最多,此后渐减少并停止,术后3 d内引流量一般为100～400 mL,如引流量突然增加或颜色鲜红或患者主诉不适,应及时汇报医生处理。更换引流袋时严格按无菌操作进行,留置尿管3～4 d后夹闭尿管,锻炼膀胱功能,如尿液混浊、沉淀有结晶应予膀胱冲洗。

排便护理及功能训练:患者排便后,需保持局部清洁干燥,可予热湿敷、温水坐浴,防治肛周炎[7]。部分患者在术后3～6个月可持续出现以大便次数增多、控便能力下降、大便不成形、肛门坠胀感及黏液便为主要特征的“前切术后综合征”,因此,必须重视术后排便功能的训练。具体方法:①缩肛运动,术后进行缩肛运动,可尽快恢复肛—直肠环的功能,有利于早日恢复排便功能。术后1周即开始进行,早晚各进行肛门收缩训练30～50次。②排便反射训练,每日早饭后进行排便训练,排便时躯体前倾、臀部抬高,尽量使大便1次排空。

吻合口瘘观察及预防:吻合口瘘是保肛术最常见的并发症,如果得不到及时的治疗可导致腹膜炎而危及生命。术后吻合口瘘多发生在7 d左右[8],密切观察有无发热,腹痛及盆腔引流液的性状(有无粪样)。预防措施如下:①持续胃肠减压,保持引流通畅、有效;②营养低于肌体需要量时应给予血浆静滴、输入白蛋白等,以提高胶体渗透压,防止低蛋白引起吻合口瘘;③防止呼吸道感染,常规雾化吸入,2次/d,指导正确咳嗽咳痰,避免因腹压增加、吻合口张力大而引起吻合口瘘;④尽量减少便秘的发生,可让患者适当饮水,大便干燥者可服医用液状石蜡油,以利排便通畅;⑤密切观察腹腔引流液的性质、气味、颜色及量,同时密切注意患者的体温,及时发现吻合口瘘。

会阴护理:直肠手术后,会阴部管道多,术后可用稀碘附或洗必泰以棉球消毒会阴,2次/d,保持会阴部清洁干燥,护理时用屏风遮挡,注意保护患者隐私。

预防肠梗阻:鼓励患者早期活动,术后24 h协助患者床上活动,2～3 d行床边活动。同时观察患者有无腹痛、腹胀,有无肛门排便、排气。活动量应循序渐进,活动时注意安全,预防跌倒,并注意天气变化,预防感冒。

3 讨 论

超低位结肠—直肠吻合术已成为低位直肠保肛手术的主要术式,双吻合器技术的应用使更低位直肠癌的保肛成为可能,但是这也增加了吻合瘘的发生率[9-10],故临床工作中应加强观察和护理,而吻合口瘘更应是护理人员工作的重点。作者认为,对低位直肠癌患者进行充分的术前肠道准备和心理护理,术后加强营养支持治疗,保持患者切口及肛门干燥清洁,并注重引流管的观察护理,均有利于患者的恢复。经2～19个月随访得知,本组患者均未发生切口癌种植、吻合口复发和远处转移,排便功能也基本恢复正常。综上所述,围术期的精心护理是手术成功的重要保障。

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[3]Staudacher C,Vignali A,Saverio D P,et al.Laparoscopic vs.open total mesorectal excision in unselected patients with rectal cancer:impact on early outcome[J].Dis Colon Rectum,2007,50:1324.

[4]郭桂芳,姚兰.外科护理学[M].北京:北京医科大学出版社,2000:2.

[5]田影,宣吉浩,王秀娟.12例低位直肠癌保肛手术的护理体会[J].吉林医学,2008,29(24):2389.

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[7]You W,Jin F,Gridley G,et al.Trends in colorectal cancer rates in urban Shanghai,1972-1996,in relation to dietary changes[J].Ann Epidemiol,2000,10:469.

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[10]刘军.低位直肠癌保肛手术临床分析[J].安徽医药,2009,13(7):785.