食管贲门癌术后胃功能性排空障碍10例治疗分析

闵庭明,王启斌,陆玲玉

(江苏省泰州市高港人民医院,1.胸外科;3.消化科,江苏泰州,225300;2.江苏省泰兴市人民医院胸外科,江苏泰兴,225400)

在食管贲门癌手术治疗中,食管切除后胃代食管的手术方式应用最为普遍[1]。由于迷走神经的切除及胃的解剖特点发生变化,在一定程度上影响胃的排空功能,临床表现为进食后饱胀不适,恶心,呕吐,腹胀,营养状况差等。本院 2005年1月—2011年12月共施行214例食管贲门癌术,其中10例发生胃功能性排空障碍,经保守治疗取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

214例食管贲门癌术中,10例发生胃功能性排空障碍,男7例,女3例,年龄 39～72岁,平均60.3岁。其中经右胸三切口颈部吻合6例,经左胸主动脉弓上吻合3例,弓下吻合1例,发生于术后第6～28天。

临床表现:病人在术后出现肛门排气后停胃肠减压,进食流质或流质改半流质饮食后,出现胸闷、气促、上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆,呕吐物为胃酸及宿食内容物,有酸臭味,有时内含有胆汁,呕吐后症状可暂时缓解,消瘦,电解质不同程度紊乱。查体开胸侧肺呼吸音降低,上腹部轻压痛,胃振水音阳性,肠鸣音减弱,无气过水声。X线胸片示胸腔胃扩张,碘油造影示胃蠕动波消失。

本组10例患者均采用保守治疗:持续有效胃肠减压;每天用温盐水洗胃;在胃镜或者X线下,置入十二指肠营养管,行肠内营养;静脉补充营养,维持水、电解质、酸碱平衡,保证足够营养;给予促胃动力药物治疗,如胃复安、多潘立酮、西沙必利、红霉素等。

结果:10例经上述综合保守治疗均治愈出院。病程10～31 d。

2 讨 论

近年来食管贲门癌术后发生胃排空障碍时有报道,术后发生胸腔胃排空障碍,由于大量胃液胸内潴留,严重影响患者的呼吸循环功能,影响患者术后营养状况和生活质量,甚至造成胸腔胃穿孔等严重并发症[2]。胃排空障碍为食管贲门癌术后少见并发症,但本病的发病机制尚不十分清楚,一般认为,其发生可能与下列因素有关:①手术中不可避免的切断了胃迷走神经,减少各胃肠激素的分泌,胃体间迷走-迷走反射弧中断,影响术后胃张力的恢复,延缓胃的排空[3]。②胃上移至胸腔,使胃由原来的腹腔正压环境变化为负压环境,胸腔胃位于负压胸腔内,胃扩张,胃与十二指肠之间压力梯度改变,不利胃的排空。③胃完全游离后失去了周围组织和脏器的依附,胃壁在一定程度上失去了张力,使胃收缩的振幅和频率降低。④手术创伤导致胃黏膜出现炎症水肿,引起幽门反射性收缩,影响胸胃的排空动力,并增加了排空阻力[4]。⑤术后胃肠减压效果不佳,处理不及时,胃过度扩张,也可导致术后胃排空障碍。⑥患者对手术及预后焦虑引起植自主经功能紊乱,术后交感神经兴奋,儿茶酚胺释放增加使胃排空延迟。⑦术后营养不良,水电解质失衡,高龄,糖尿病,麻醉和术后镇痛阿片类药物等均为胃排空障碍的高危因素。⑧有资料显示食管高位癌术后发生率远高于食管下段癌,发病于食管胃吻合口位置有一定关系[5]。本组病例中行食管胃颈部吻合者,共发生6例,提示本病的发生可能与手术方式有关。

诊断胃排空障碍应区分是功能性与机械性胃排空障碍,2者在治疗上截然不同。机械性胃排空障碍临床症状较重,发病早,呕吐物或胃引流物多接近于口腔及胃分泌物,内不含胆汁,机械性胃排空障碍一经确诊,主张早期手术;功能性胃排空障碍主张保守治疗,一般可治愈。尽早发现,及时处理是关键,患者往往表现为早期进食后出现不同程度的心悸、胸闷、气急、上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆,呕吐物为大量胃内容物,有酸臭味,内可有胆汁,呕吐后症状可暂时缓解。查体开胸侧肺呼吸音降低,上腹部轻压痛,胃振水音阳性,肠鸣音减弱,无气过水声。胃肠减压量600 mL/d以上。辅助检查口服碘油造影动态观察见胃蠕动减弱或消失,幽门间歇性开放,十二指肠营养管注入造影剂顺利。24 h后胃内造影剂潴留。其中5例行胃镜检查见胃扩张,胃内有大量胃液残留,吸尽胃液后,发现胃无蠕动或蠕动波较少,胃镜可顺利通过幽门。查无器质性梗阻即可诊断,同时在胃镜下置入十二指肠营养管。为避免造成吻合口瘘发生,主张一般在术后2周后进行胃镜检查。

治疗:①禁食、症状严重的行胃肠减压,保持胃的休息状态;②每天用3%的温盐水洗胃,以减轻胃壁水肿,促进功能恢复;③在胃镜或者X线下,置入十二指肠营养管,行肠内营养,保证患者热量供给,较静脉营养经济,避免长期静脉补液的并发症,大大降低治疗费用,同时食物进入空肠后刺激胃泌素分泌,促进胃肠消化吸收功能和胃肠蠕动功能恢复;④静脉输注脂肪乳,氨基酸等静脉营养,间断输血、血浆、白蛋白,由于长期呕吐不能进食,及胃肠减压,应维持水、电解质、酸碱平衡 ,补足必要的微量元素及多种维生素,保证足够营养,低血钾症可导致胃肠道平滑肌张力低下,需特别补充钾盐;⑤辅助促胃动力药物治疗,如西沙必利,可促进胃肠肌间神经丛的节后神经释放乙酰胆碱,发挥胆碱能作用。对整个消化道平滑肌均有促进作用[6]。术后早期给予胃肠营养时可将胃肠动力药碾成粉鼻饲,以促进胃肠功能恢复,减少术后胃排空障碍发生。胃复安能促进胃肠和胃窦收缩,降低幽门和十二指肠张力,从而促进胃排空。给予静脉滴注或肌注。⑥生长抑素静脉滴注抑制消化液分泌。⑦中医中药。⑧患者由于术后长期恶心、呕吐不能经口进食,治疗周期长,治疗期间作为医护人员与病人多沟通,耐心细致地解说工作,消除病人的焦虑恐惧心理,帮助树立战胜疾病的信心。本组10例功能性胃排空障碍患者经上述处理后恢复胃肠功能。

由于胃排空障碍严重影响患者术后生活质量,应重视术前各种系统检查,减少胃排空障碍的相关因素,可能对胃排空障碍具有一定预防作用。术前通过CT、胃镜等了解食管病变的位置,大小及胃的大小。术前改善患者的营养状态,加强营养支持,纠正低蛋白血症,维持水电解质平衡,尤其糖尿病,低血钾症。术中胃的游离是胃替代食管,重建消化道连续性的重要手术步骤,不能过度牵拉或捏压胃壁,造成胃壁挫伤,保护好胃血管,避免损伤,影响胃的血液供给[7-9]。游离时必须足够长度,保证胃上提时无张力,必要时剪开十二指肠外侧后腹膜。三切口时扩大食管裂孔以容纳四指宽度为宜,必要时剪开部位膈肌脚,关闭纵隔胸膜时尽量将胃缩缝于食管床内。左胸手术时,膈食管裂孔膈肌脚需切开,重建食管裂孔时膈肌关闭要松紧适宜[10]。术后加强临床护理,保持胃肠减压通畅,利于胃排空功能恢复。

[1]王其彰,卫功铨,王士杰,等.食管外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:710.

[2]徐峰,答作为.胸胃排空障碍致胃穿孔3例[J].中华胸心血管外科杂志,2007,3:129.

[3]黄腾聪,李雪端.食管癌贲门癌术后胃排空障碍7例观察[J].重庆医学,2007,6(16):1683.

[4]郑翔,苏立伟,王辉,等.食管癌、贲门癌切除术后胸胃排空障碍的诊治体会[J].中国医刊杂志,2009,9:48.

[5]赵云平,王如文,蒋耀光,等,食管胃吻合术后胃排空障碍探讨[J].消化外科,2004,(1):43.

[6]秦亚东,王英,赵玉农,等.胃大部切除术后胃瘫的治疗[J].中华胃肠外科杂志,2005,8:464.

[7]周明,徐岗,杨嵘皓.奈达铂联合多西他赛并同期放疗治疗不可手术食管癌疗效的研究[J].南方医科大学学报,2010,30(4):908.

[8]束余声,石维平,史宏灿,等.经颈胸腹三切口手术治疗食管癌2162例围术期并发症分析[J].实用临床医药杂志,2012,16(13):107.

[9]蔡瑞君,蔡开灿,王禹冰,等.胸、腹腔镜下食管部分切除:附21例报告[J].南方医科大学学报,2010,30(11):2607.

[10]郑建,龙志强,张灿斌,等.改良Ivor-lewis与经左胸一切口手术治疗胸中段食管鳞癌的临床分析[J].实用临床医药杂志,2012,16(13):33.