多发伤合并脾破裂选择性非手术治疗的体会

戴佳文,顾 彬,于 情,钱 飞,尤建权,刘 宇,汪丁松

(南通大学附属泰州人民医院急诊中心,江苏泰州,225300)

本院2008—2011年对18例外伤性脾破裂患者采用了非手术治疗,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

本组共 18例,男 13例,女 5例。年龄 11～47岁,平均 31.5岁。车祸损伤6例,坠落伤4例,合并骨盆骨折2例;合并左侧多发性肋骨骨折4例,合并左肾包膜下出血1例,合并颅脑损伤1例。

本组病例均为左季肋及左上腹部着力点,查体有左上腹部轻度压痛与反跳痛,入院时血压基本稳定或经常规输液治疗,血压基本稳定,血常规检查血红蛋白均大于90 g/L;18例患者行B超或CT检查结果均提示脾破裂,腹腔内伴有或不伴有少量积液,腹腔穿刺有5例穿出不凝血,小于2 mL。按美国创伤外科学会(AAST)脾破裂分级标准[1],Ⅰ级11例,Ⅱ级6例,Ⅲ级1例。根据患者受伤的部位、临床症状和体征及辅助检查,绝大多数均能明确判断有无脾破裂的存在。

患者住入监护病房,绝对卧床休息制动最少1周,防止各种可能导致腹压增高的因素;加强监护和监测,重点观察患者的血流动力学变化及腹部体征的变化;禁食,持续胃肠减压;维持内环境稳定;应用止血药物及广谱抗生素;必要时输血治疗;B超和CT动态观察脾脏破裂情况及腹腔积液情况,首选床边B超;腹腔穿刺动态判断腹腔出血情况。

2 结 果

非手术治愈17例,有1例中转手术,无死亡病例。1例Ⅲ级脾破裂患者于观察第2天,在治疗中自行下床排便时突然腹痛加剧,血压降至9.85/6.28 kPa,出现明显腹膜炎体征,立即输血800 mL,并急诊手术行全脾切除术;另17例均经保守治疗后好转出院。平均住院时间为15 d,无并发症发生。2～3个月后B超或CT证实脾破裂完全修复。

3 讨 论

在多发伤中,脾破裂的发生率高达20%～40%[2]。随着对脾脏的生理功能研究的不断深入,目前人们已经认识到脾脏有免疫、内分泌、滤血和毁血等功能,并发现了抗肿瘤的作用[3]。特别是脾切除手术后患者可能发生暴发性感染(OPSI),促使治疗观念在发生改变,因此用非手术方法治疗以保留脾脏功能具有十分很重要的临床意义。Kundcon[4]研究表明,脾损伤后具有自行止血的功能,有极好的愈合能力。脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂,脾门的大血管损伤较少见,大多不与段间血管相连,因此短时间内即可自行止血,这为脾破裂患者可通过非手术治疗治愈提供了可能。同时在脾破裂出血后,流经脾脏的血流量随之减少,脾脏会有不同程度的代偿性收缩,使裂口缩小,利于周围血凝块的集聚及填塞;脾脏内储存有达全血1/3的血小板[5],利于止血过程的激活;脾脏周围血运丰富,更能使创面快速修复并愈合。

国外创伤中心报道,近20年来脾外伤手术率已从 75%下降到 41%[6]。国内学者发现约有23.4%的脾破裂患者在行剖腹探查术时发现破裂出血已经停止[7],所以保守治疗更有其可行性。作者认为,脾破裂非手术治疗需符合以下指征:血流动力学较稳定,血压较稳定,Bp≥12/8 kPa,或一度降低经短时间补液后平稳,无下降趋势;腹痛、腹膜炎局限于左上腹,无腹胀,移动性浊音阴性或有Ballance征;排除其他脏器并发伤;腹部无开放性损伤;非病理性脾破裂及无凝血障碍,病情日趋好转。除前述几点选择标准外,有作者强调年龄应在50岁以下[8],因为随年龄增大,脾脏平滑肌、血管、包膜弹性退化,不易自行止血。故保守治疗患者须在监护仪下动态观察生命体征,重视腹部检查,并及时复查B超或CT,注意脾实质内及被膜下血肿的大小、回声改变及腹腔内积血变化情况。一经发现循环不稳定,血压、血红蛋白和红细胞压积下降,脉搏增快,腹腔内出血增加,腹腔穿刺抽出不凝血且量>2 mL,应及时手术治疗。

另外,必须警惕延迟性脾破裂可能。延迟性脾破裂为脾破裂的一种特殊类型,占脾外伤的15%～20%[8],80%以上发生在外伤后2周以内,大多有典型的“腹痛-缓解-突发腹痛”病史,动态B超检查有助于诊断。本组18例患者中,有11例仅在脾脏被膜下有少量出血、积血或被膜裂口较小、无其他并发症,非手术治愈17例,其中有1例中转手术,无1例因脾破裂死亡,所有患者无严重并发症发生,取得满意效果。

脾破裂患者非手术治疗,不仅达到无创,而且还能够保留脾脏机能,不失为一种完美的治疗方法,但同时也面临着潜在的危险。当然在保手治疗过程中一定要遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的基本原则,切忌在没有充分把握的情况下强行保脾。

[1]Moore E E,Shakford S R,Pachter H L,et al.Organ injury scaling:spleen,liver,and kidney[J].J Trauma,1989,29(12):1664.

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[7]杨建纲,蔡红霞,翁立新.外伤性脾破裂56例非手术治疗的疗效观察[J].山东医药,2011,51(41):21.

[8]Haam J M,Biff L W,Knudson M M,et al.Splenic embolization revistited:A multicenter review[J].J Trauma,2006,56(5):542.