竹叶石膏汤加味治疗糖尿病肾病的体会

郭 鑫，何丽清

（山西中医学院，山西太原030024）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见的微血管并发症，病理诊断又称为糖尿病性肾小球硬化症。由于其血管持续处于高糖状态下而产生各种微血管病变，其病理改变主要是肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜外基质增多、系膜区扩张及进一步发展形成的弥漫性肾小球间与结节性肾小球硬化，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭。

1 糖尿病肾病的病因病机

糖尿病肾病患者因体质因素、疾病的诱因、病情发展的不同以及不同病理阶段在临床表现出不同症状，分属于祖国医学的“水肿”、“虚劳”、“尿浊”、“癃闭”、“关格”等范畴。

本病的形成，多因禀赋不足，五脏柔弱，过食肥甘、醇酒厚味，情志所伤，过违其度，房劳过度，精气俱损，导致阴虚燥热、肾虚水泛所致。故本病的病理性质以气阴两虚、精气亏耗、阴阳两虚为本虚，以燥热内生、水湿稽留、湿浊内蕴、瘀血内停为标实，总属本虚标实之证。一般初期多为肺胃燥热、阴津亏耗，多为正虚邪实证；病至后期，精气俱损，肝肾两伤，可发展为气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、阳虚水泛；终至正衰邪实，阴竭阳亡［1］。各医家各有侧重，各持观点，尚无统一标准。

王志伏［2］认为气阴两虚为本病的病理基础，瘀血内阻为其主要病理机制。邵朝弟教授［3］指出，本病是由于消渴日久迁延不愈而致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损及阳是其基本发展趋势，在疾病不同发展阶段，病机重点有所不同，但瘀贯穿始终。

2 糖尿病肾病的分型特点

临床诊治糖尿病肾病，中医辨证分型论治占重要地位。中华中医药学会分会已制定《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》［4］（试行方案）：糖尿病肾病本证分4型：阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证；标证分3型：湿证、瘀证、痰瘀证。其中本证中阴虚燥热证（相当于糖尿病肾病早期）主症：口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，便秘；次症：急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩；舌脉：舌红、苔黄。脉弦数或弦滑数。治疗法则：养阴清热，以滋阴为主。气阴两虚证（相当于糖尿病肾病中期或临床期）主症：倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗；次症：面色白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮；舌脉：舌淡红、少苔或花剥苔，脉濡细或细数。治疗法则：益气健脾、养阴滋肾。

3 竹叶石膏汤治疗糖尿病肾病的临床应用

竹叶石膏汤出自东汉医家张仲景所著《伤寒论》，全方由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、炙甘草、粳米七味药组成，为治疗余热未尽，气津两伤的主方［5］。《伤寒论》397条云：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”该方主治虚羸少气，气逆欲吐，心胸烦闷，身热多汗，口干喜饮，虚烦不眠，舌红少苔，脉虚数。方中以竹叶、石膏为君药，清心胃之热，除烦养阴；竹叶引热下行，使心火由小便排出；石膏善清肺胃之热，使热去而不伤阴；麦冬清肺养阴；人参、甘草、粳米补益中气；半夏降逆止呕。诸药合用，共奏清胃降逆、益气生津之效。本方既可清其余热，又可补其体虚，清热而兼和胃，补虚而不恋邪，实为一首清补之剂。

竹叶石膏汤证的病机为热病初愈，余热未尽，气阴两伤。此方以益气养阴为主，清热为辅［6］。消渴证临床以气阴两虚者最为多见，故竹叶石膏汤为其常用方剂，用于治疗气阴两虚的Ⅱ型糖尿病病人，起到滋阴润肺、生津益胃的作用［7］。糖尿病肾病属中医学消渴范畴，阴虚燥热为本病主要病机，由于阴虚火旺，煎熬津液使津伤气逆，为本虚标实证。故应用伤寒经方竹叶石膏汤可清热养阴、益气生津，标本同治，虚实兼顾。《类聚方广义》明确指出本方“治消渴食饮不止，口舌干燥”。

4 病案举例

武某，女，57岁，既往高血压病史10余年，目前口服氯沙坦钾片治疗，血压控制尚可。既往2型糖尿病史3余年，一直口服降糖药物治疗，未严密监测血糖水平。近半月来患者口干渴，多饮（日饮水3升以上），多尿，乏力疲倦，纳食量多（日主食1斤半以上），双下肢憋胀、怕冷，轻度水肿，精神欠佳，夜寐可，大便干，舌暗红，苔薄黄，脉沉细数。辅助检查：空腹血糖11.3 mmol/L，尿蛋白（±），尿微量蛋白200 mg/L，肌酐 54.3 μmol/L，尿素氮 5.66 mmol/L。证属消渴（下消），气阴亏虚、湿瘀内阻。予竹叶石膏汤加味益气养阴，祛湿活血化瘀。处方如下：竹叶15 g，生石膏 30 g，麦冬12 g，法半夏 6 g，北沙参12 g，车前子15 g，桃仁15 g，炙甘草3 g，粳米20 g。患者服药6剂后，口干渴、多饮症状明显减轻，疲倦乏力症状缓解，纳食量稍减，双下肢水肿基本消退，双下肢憋胀、怕冷较前有所改善，辅助检查：尿蛋白（-），尿微量蛋白71 mg/L，继续按原方口服治疗以善后。

5 结语

从以上病例可以看出，竹叶石膏汤加味治疗糖尿病肾病气阴亏虚证疗效独特，尤其对于降低尿蛋白，改善症状，扶正祛邪，提高机体免疫力更有优势。竹叶石膏汤证，仲景论述虽简，但含义深远。对于竹叶石膏汤的临床应用，应四诊合参，把握致病机理，灵活运用。

［1］李肇翚，曲丽卿.糖尿病肾病的辨证论治［J］.时珍国医国药，2006，17（3）：448.

［2］王志伏.中西医结合治疗糖尿病肾病36例疗效观察［J］.实用中医内科杂志，2007，21（3）：46.

［3］高鸣，胡江华，孙善红.邵朝弟教授治疗糖尿病肾病的经验［J］.四川中医，2006，24（4）：6-7.

［4］刘铜华.糖尿病合并肾病中医药辨治糖尿病肾病述要［M］.北京：中国人文杂志电子出版社，2009：237-238.

［5］杨宪煌.竹叶石膏汤浅议［J］.光明中医，2007，22（10）：50.

［6］熊伟.竹叶石膏汤加味治疗糖尿病［J］.中外健康文摘，2010，7（1）：256.

［7］廖为民.竹叶石膏汤结合针刺治疗2型糖尿病52例疗效观察［J］.江西中医杂志，2004，13（6）：26.