食管癌联合受侵气管、支气管部分切除以胃壁修补呼吸道重建术的分析

闫云龙

2000年8月～2011年8月，我院对18例侵及气管、支气管的原发性食管癌患者，实施了食管癌连同受侵气管、支气管局部切除以胃壁修补呼吸道重建术，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者，男性14例，女性4例；年龄47～71岁，平均56岁；上胸段食管癌2例，中胸段食管癌16例；病变长度4～8 cm，单纯侵及气管、支气管膜部或少许临近软骨部受累14例，侵及气管、支气管长度0.5～1.5 cm，侵及范围纵向长度超过2.5个软骨环、横向占软骨环1/3者4例；术前胸部CT检查显示：食管肿块与气管、支气管关系密切，气管、支气管局限性受压变形。术前纤维支气管镜检查示气管、支气管腔内均无明显侵犯。

1.2 手术方法

18例均采用双腔气管内插管麻醉，常规切除食管癌，同时术中仔细游离受侵处气管、支气管软骨环部及膜部，距病变边缘0.5～0.8 cm处切除受侵局部气管或支气管，最大缺损区面积为3.5 cm×2.5 cm。14例主要膜部受侵者，开窗切除气管、支气管膜部及少许临近软骨环部，用4#丝线将相邻胃壁直接无张力间断缝于气管、支气管膜部缺损缘，针距0.3 cm，边距0.3 cm，并用周围胃壁包埋。4例软骨环部侵及面积较大者，行气管、支气管楔形切除，间断缝合气管、支气管近端与远端软骨环部切缘，然后采用同上方法进行胃壁修补膜部缺损。

2 结果

18例患者术后均恢复顺利，痊愈出院。切除的气管和支气管壁病理检查均见癌细胞浸润，其中2例切缘有癌细胞残留，其余16例切缘无癌细胞残留。术后3～6个月后行纤维支气管镜检查，结果示气管、支气管腔内无狭窄，内壁光滑，无肉芽组织及瘢痕增生，缝合处无明显界限，胃壁重建管壁无塌陷及反常运动发生，病理检查示缝合修复处的组织呈支气管黏膜上皮化。术后均辅助放疗，均获得随访，1、2、3、5年生存率分别为79.2%、68.5%、27.4%和9.6%，死亡原因主要是肝转移，部分为肿瘤局部复发。

3 讨论

3.1 临床诊断及手术评估

食管与气管、支气管解剖毗邻，使得食管中、上段癌极易外侵至胸段气管或左、右主支气管膜部和侧壁等重要组织和器官，晚期出现食管气管、支气管瘘诊断较容易，早期浸润主要依赖CT和纤维支气管镜检查，CT诊断优于纤维支气管镜，目前，仍然是术前评价食管癌外侵的主要影像学检查手段之一[1，2]。CT平扫时，除颈部外，正常的气管、支气管后壁与食管之间有一层较低密度的脂肪层，且胸段食管的全长均可显示，食管中、上段癌气管、支气管受侵早期的诊断标准为：CT图像中连续两个以上层面出现肿瘤与气管或支气管间的脂肪层消失，临近病灶的上下层面仍存在脂肪层，气管、支气管后壁变平直或略向前凸。此外，注意观察肿瘤是否位于食管前壁或环周生长，外膜面毛糙，周围脂肪间隙密度增高，也可提示气管、支气管受侵。传统观点认为食管癌侵及气管、支气管属于手术禁忌症，多数放弃手术；学者认为食管癌气管、支气管早期浸润不能作为手术禁忌症，术前应行胸部CT和纤维支气管镜等检查，以严格筛选病例；与发生食管、气管、支气管瘘的姑息治疗不同，本组随访结果显示，根治性切除辅助放疗仍能取得满意疗效[3]。

3.2 胸内胃壁修补的优点

在食管癌手术中，上提至胸腔的胃体保留了完整的血管弓，胃壁血供良好，没有像心包片修补的血运担忧[4]，可根据需要无张力的移至临近的气管缺损处，这为同期实施气管和支气管重建提供了很好的解剖学基础。对于气管、支气管膜部受侵为主者，手术切除了受侵的气管和支气管膜部或少许软骨组织，最大限度保留了气管软骨的硬性支撑，且缺损范围小，采用胃壁浆膜面修补，不仅能保持气管膜部相似的张力，且表面光滑，以利于保持气道通畅；胃上提与食管吻合后位于后纵隔，便于行气管、支气管修补；手术操作在同一个视野内进行，操作简单。

3.3 避免气管、支气管狭窄的操作细节

气管、支气管的软骨环部支撑维持了气道的有效畅通，因此，本组4例软骨环部侵及较大者，采用气管、支气管楔形切除，间断缝合气管、支气管近端与远端软骨环部切缘，然后再应用胃壁修补膜部缺损，以保证有更多的软骨部分支撑，无1例出现术后气管、支气管狭窄。

总之，食管癌连同受侵气管、支气管部分切除胃壁修补呼吸道重建术，提高了食管癌的切除率，明显改善了患者生活质量，能减少或避免食管、气管、支气管瘘的发生，提高了患者远期生存率。

[1] 杨顺娥，徐继鸿，张 瑾.纤维支气管镜检查对食管癌术前气管支气管受累程度的诊断价值〔J〕.天津医药，2003，31(12):815.

[2] 孙 伟，张国庆，庞作良.胸段食管癌气管、支气管及隆凸浸润早期的CT诊断与术后病理对照研究〔J〕.肿瘤研究与临床，2006，18(2):108.

[3] 闫云龙，刘 建，张春堂，等.原发性食管癌侵及气管、支气管膜部切除以胃壁修补5例〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(2):138.

[4] 向家勇，杨晋平，王清海.食管癌联合气管部分切除自体心包片修补气管缺治疗的临床观察〔J〕.湖南中医药大学学报，2010，30(2):5.