不同类型流动人口的医疗保障需求差异研究

盛 昕

(黑龙江省社会科学院社会学研究所，哈尔滨150018)

流动人口是一个十分庞大且不断变化的复杂群体，基本医疗保障作为保障公民生命健康权益的社会制度，在各种流动人口社会问题中显得尤为突出，也是十分迫切需要解决的问题。笔者综合各种分类依据，同时更多地从流动人口群体相似性考虑，认为比较适合医疗问题研究的流动人口分类可以是:流动儿童和青少年、农民工群体、随迁老年人群体。随着经济社会的发展，流动人口出现了二次分层，各类流动人群呈现出不同的特点，分析和把握其医疗卫生需求的差异，有针对性地采取措施，是实现高效的全民医疗保障的重要环节。

一、不同类型流动人口的特点及医疗保障需求

(一)流动儿童、青少年

流动儿童、青少年是指跟随父母外出但不改变户口登记的学龄儿童、青少年［1］，包括学前儿童、学龄儿童和学龄青少年［2］。调查显示，流动人口中14岁及以下儿童比例较高，占流动人口总体的20.8%。低年龄儿童随父母流动现象比高年龄更为普遍，0～5岁学龄前儿童流动的比例为75.7%，6～11岁小学阶段儿童的流动比例为68.2%，12～15岁中学阶段儿童的流动比例降为60.4%［3］。这一群体处于生长发育的旺盛期，可以说他们的健康将影响他们的一生，影响整个国家未来的人口素质。因此，其医疗保障需求有其特殊性。

1.社会基本医疗保障需求。在现有制度中，中小学生和学龄前儿童作为“农民”或“居民”的一部分，其参保是“自愿”的，而流动中的儿童和青少年，这种“自愿”也成了不可能。通常来说，条件较好的城市儿童可以购买商业医疗保险，而流动儿童面对疾病时只能依靠父母，如果家庭经济困难，则只能四处求助亲友、“好心人”，或者是“听天由命”。可见，流动的儿童、青少年对基本社会医疗保障有着强烈需求。

2.免疫需求。大部分流动儿童居住不稳定、流动性大，甚至有的家长为躲避当地的计划生育检查而居无定所，更别说在当地流动人口管理部门登记，所以他们游离在免疫计划和可控范围之外。常规的计划免疫宣传难以深入，预防接种无法到位，加之一部分流动儿童的家长文化素质不高，经济收入有限，所以或者根本不了解免疫，或者漠视免疫的重要作用，导致出现免疫接种的漏种现象，甚至是盲区。

免疫接种是预防相应传染病的最有效措施，流动儿童接种率直接影响他们的生长发育，同时由于他们流动性强、居住条件差，容易造成传染病的流行，所以，免疫需求是流动儿童，尤其是6周岁以下幼儿的医疗保障需求，也是全社会的医疗保障需求。

(二)农民工群体

流动人口中90%以上依然是农民工群体。据国家统计局网站公布的“十一五”经济社会发展成就系列报告显示，2010年农民工总量达到2.42亿，已经发展成为经济建设的生力军。但是这样一组简单的数据之后隐藏着复杂的社会分层，并不是一个“流动人口”或者“农民工”就可以简单概括的，二次分层是农民工分类的源头。流动人口从原籍(农村)、从原来的群体(农民)中分离出来，到城镇从业，脱离或者部分脱离农业生产，成为一个特殊的群体，这是第一次分层。随着社会的发展，这些流动人口逐渐形成了自身相对固定的特点，在经济地位、社会声望等方面出现群体内部的差异，形成一定的层级。这是第二次分层。经过这样的二次分层之后，农民工形成三种主要典型类别:城市化程度较高的农民工、长期处于流动状态的农民工、季节性流动的农民工。由于农民工的分层较为复杂，不同群体的医疗保障需求有所不同，所以需要根据农民工二次分类的不同特点考虑其医疗保障需求的差异。

1.城市化程度较高的农民工的医疗保障需求。经过二次分层以后，城市化程度较高的农民工更多的是“居民”或“工人”，收入水平在整个农民工群体中处于中层或上层，相对稳定地工作在城市基础服务行业以及教育、金融、房地产、行政领域。他们工作的体力投入相对较小，医疗保障需求上与其他城镇职工相似，不管大病小病都能及时得到医治。城镇职工医疗保险对他们来说无疑是目前最合适的医疗保障，但是，由于城镇职工医疗保险的主要筹资渠道是企业(用人单位)，所以一些用人单位为了自身利益而不与这些农民职工签订劳动合同，不缴纳医疗保险费用。因此，对城市化程度较高的这部分农民工来说，加入城镇职工医疗保险、摆脱“医疗无保障”困局是当前最迫切的需要。

2.流动性较强的农民工的医疗保障需求。一是大病(住院)和慢性病保障需求强烈。流动性较强的农民工在年龄上的特点是，他们平均年龄30岁上下，处于身强力壮的阶段，小病发病率远低于社会平均水平［4］;职业上多从事建筑业或者是做零工的自主就业者(无雇主)。他们或者生活条件相对较差、生活习惯欠佳，或者劳动强度较大、危险性因素较多，因此一些重大疾病、慢性疾病在他们中间呈现出年轻化的趋势。慢性疾病虽然并不能立即对他们的身体造成致命的影响，但如果不能得到及时的控制和治疗，后期治疗会更为艰难、费用更高，同时，长期的治疗对他们来说也是不小的经济负担。二是对流动性医疗保障的需求迫切。由于他们“居无定所”，虽然家在农村，但自己长期在外漂泊，有病了无法到定点医院诊治，无法按时回乡报销，所以农村的医疗保障制度很难惠及他们;城镇居民医保则因为户籍、流动性的原因将他们拒之门外。因此，一种可以流动的，同时能够着重保大病的医疗保障制度是他们所急需的。

3.季节性农民工的医疗保障需求。季节性农民工由于流动时间相对较短，与城市的联系只是短暂的，更多的是“农民”，在医疗保障需求上与农民无甚区别。可喜的是，新型农村合作医疗制度已经成规模地在广大农村地区构建和实施起来，并且取得了显著的成效，能够满足绝大多数农民的医疗卫生需求，得到了农民的欢迎。但是，繁杂的报销程序对农民和农民工来说仍是比较头疼的事，报销程序的简化、效率的提升是他们对医疗保障制度的要求。另外，随着生活质量的提高，农民越来越关注自身的健康，定期体检的需求也在近年愈加突出。

(三)随迁流动老人群体

目前，从实行计划生育以来的独生子女群体普遍已成人、成家，并且不局限地域地“立业”，加之当前中国养老机构还不健全、不完善，多数父母需要与子女同住或者就近居住，所以潜在的随迁流动老年人群是十分庞大的。

当前，由于缺乏必要的社会医疗保障，流动老年人中不得不依靠家庭，由子女或亲属负担医疗费用的，城市占15.7%，农村达到47.4%［5］。这47.4%的农村老年人中，现如今身在农村的有农村医疗保险作保障，而已经流动到城市的则医无所保，缓解他们的医疗费用压力迫在眉睫。这不仅是保障老年人生命健康权利的需要，也是减少其子女(青年人)家庭经济负担，促进社会发展的需要。

总体来说，“保慢性病”是流动老年人口首要的医疗保障需求。中国老年人慢性病患病率自20世纪90年代以来居高不下，1993年卫生部调查表明，老年人群中60% ～70%有慢性病史，人均患有2～3种疾病。近些年生活条件大大改善，而以往一些不良的生活习惯还没有走出人们的生活，慢性病发病率日益增大，到2003年65岁以上城市老年人慢性病患病率已经达到777.1‰。目前，已有部分省市开通了“慢性病医保卡”，这对于老年人口健康起到了保障作用，应该扩大到流动老年人群。而对于占少数的有严重疾病、需要依靠子女救治的流动老年人，将他们纳入社会医疗保障体系中并加大大病补偿力度，是缓解他们及其子女家庭经济困境的当务之急。

二、对不同类型流动人口医疗保障需求的思考

基于对流动人口的分类，本文分析了不同类型流动人口的医疗保障需求差异，同时也引发了笔者对解决这些差异和问题的几点思考。

第一，加大政府投入，升级统筹层次是首要条件。解决不同类型流动人口的医疗保障问题的关键是资金，加大政府投入是实现全民医保的前提条件。当前，农民工的筹资能力依然有限，要加大大病保障的力度，缓解农民工大病医治的经济压力，惠及流动农民工，逐步形成全国范围内统筹的医疗保障系统，才能排除因为流动而造成的困难。同时，加强医疗保障信息化办公的能力是满足全民医疗保障需求的重要保证，更是解决流动人口异地就医难、报销难等一系列问题的决定性因素。医疗保障的信息化办公可以将每一个公民、流动人员的健康情况、就医历史、医保资助报销情况建档保存，并且“如影随形”，将医保关系的转移、医疗费用的报销等简化，也为全国统一的医疗保障提供了可能。

第二，建立全国性基金会，实现流动性农民工医疗保障是关键环节。城市化程度较高和季节性流动的农民工的医疗保障需求都能在现有的医保制度内得以一定程度的满足，唯有长期处于流动状态中的这些农民工的医疗保障需求(一种可以流动的，同时能够着重保大病的医疗保障制度)难以找到现成的制度加以满足。笔者思考，可建立一种过渡性的互助医疗保险制度，采用多层次基金的方式。(1)建立全国性的基金会，专项管理农民工医疗保障问题，主要由政府出资，同时筹集社会资金和农民工资金，农民工与农民缴纳同样多的保费(可以考虑为全国新农合交费标准的平均值)，享有基本的医疗保险待遇。(2)这种待遇的实现参照城镇职工医疗保险的“医保卡”方式，但医保费用的发放应采取“小额勤补”的办法，就是要每月发放一次，每次发放的额度要比城镇职工医保少，毕竟农民工交费标准远远低于城镇职工，这样一来也可以缓解农民工频繁流动给各地基金会造成的筹资压力。(3)农民工可根据自身特殊医疗需求参与基本保障之外的更高层次的社会医疗保险，缴纳更多一些经费，获得更高层次的保障待遇;或是政府根据农民工对社会的贡献大小，设置不同层次的待遇标准，对大病给予更大额度的保障。(4)这张医保卡在较大区域甚至全国范围内是通用的，流动中的农民工“一人一户”，“户随人动”。(5)这一制度是过渡性的，一旦农民工稳定下来(可以签订劳动合同或购房为参照)就需要退出这一医保制度，再将账户过渡到其城镇职工医保或城镇居民医保。

第三，实现流动幼儿免疫、流动老人医疗全覆盖是有效补充。针对幼儿免疫的户籍所在地限制，可以采取发放计划免疫票(卡)的形式，在婴儿出生时发放，只要持票(卡)在任何地区一定级别的医院或者妇幼保健站(院)都可以注射和服用免疫针药。拓宽基本医疗社会保险的覆盖面，进一步完善社会保障制度，将流动老人、儿童纳入城镇医保范围，减轻家庭经济负担。逐步把老年人全部纳入医疗保障制度覆盖范围，在完善城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的同时，充分考虑流动老年人特殊的医疗需求，在政策措施上有所倾斜，保障老年人的基本医疗服务。民政部门对符合条件的困难流动老年人，纳入城乡医疗救助范围，满足多样化医疗卫生需求，逐步为老年人建立健康档案。同时，应对老年人的慢性病进行防控，有效防止慢性病的发生。在不断加强流动老年人医疗卫生保障的同时，积极开展老年健康教育，开展长寿科学研究，普及健康知识，大力开展全民健身活动，提高流动老年人的体质。

［1］ 史小花，阳德华.城市流动青少年人际交往问题研究［J］.流动人口教育，2008，(10).

［2］ 李富田，张媚迪.城市化进程中失地农民就业状况调查［J］.西南科技大学学报:哲学社会科学版，2008，(4).

［3］ 李伯华，宋月萍，等.中国流动人口生存发展状况报告——基于重点地区流动人口监测试点调查［J］.人口研究，2010，(1).

［4］ 杜毅.农民工二次分化与分类社会保障研究［D］.重庆:重庆大学硕士学位论文，2009.

［5］ 姜向群，万红霞.老年人口的医疗需求和医疗保险制度改革［J］.中国人口科学，2004，(增刊).