体部γ刀治疗中晚期胰腺癌36例临床观察与护理

陈 俏,张晓丹,谢 云

(解放军空军总医院肿瘤放疗科,北京,100142)

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一,发病率有增高趋势。该病早期诊断率不高,而中晚期胰腺癌的手术切除率低,预后很差[1]。因此,积极探索胰腺癌的治疗方法具有重要的意义。近年来,全身伽马刀治疗胰腺癌,对不能手术的局部晚期患者可提高局部控制率和生存率[2]。2011年3月至2011年10月,本院采用体部伽马刀治疗中晚期胰腺癌36例,发现采取有效的护理干预措施,可明显降低治疗过程中的不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男21例,女15例;年龄37～78岁,平均60.3岁;肿瘤位于胰头、颈部25例,体尾部11例;放射治疗前,临床表现为上腹饱胀不适21例,上腹部及腰背部疼痛28例,黄疸11例(其中减黄7例,未减黄4例),腹部包块1例,腹腔积液3例,肝转移7例。

1.2 治疗设备

采用立体定向γ射线全身治疗系统,简称全身γ刀(深圳奥沃公司生产)[3]。全身γ刀通过旋转锥面聚焦方式将30个钴60放射源、8500Ci的能量聚焦于一点,形成一个围绕焦点的高峰计量区,通过3种不同孔径准直器引导出直径不同的焦点剂量,通过单个焦点或多个焦点计量的拟合治疗肿瘤,使肿瘤组织内获得高剂量照射,而肿瘤周围正常组织的照射剂量在正常或无损伤范围内。

1.3 治疗方法

定位时患者平卧于体部定位架内的真空负压垫上,双手上举紧握定位棒,塑性抽真空固定体位,体表标记重复摆位点。平静呼吸,不做特殊的呼吸限制性CT增强扫描,层厚5 mm,扫描范围200 mm,CT图像经网络传输到计划系统,由医生勾画靶区及周围重要器官。靶区勾画在增强CT图像上进行,有的参照核磁共振成像(MRI)或正电子发射计算机断层显像(PET)的分子成像功能,计划靶体积(PTV)为肉眼肿瘤体积(GTV)外扩1 cm。计划时根据肿瘤大小采用不同准直器的焦点在靶区内填充,形成和靶区形状相似的三维适行高剂量区域,50%剂量线覆盖 PTV 95%以上,以50%剂量线为处方剂量线;胰头癌3～4 Gy/次,胰体尾癌4～5 Gy/次,5次/周,10～17次,肿瘤边缘总剂量40～51 Gy,中心区域剂量80～102 Gy,2～3周内完成治疗。

2 结 果

本组36例,均完成全程放射治疗,达到较好的治疗效果,治疗期间出现乏力、恶心、上腹部不适26例,Ⅰ级骨髓抑制12例,经对症处理后均有好转,治疗结束后局部止痛22例,减黄2例。

3 护 理

3.1 心理护理

放疗前向患者及家属介绍有关放疗知识,大致的治疗程序,可能出现的不良反应以及需要配合的事项,使患者消除焦虑情绪和恐惧心理,积极配合治疗。治疗过程中由于放疗反应的出现,往往会加重患者的心理负担。此时,要加强护患之间的沟通,根据患者出现的具体情况,有针对性做好阶段性健康教育,解除患者的顾虑,取得患者及家属的配合,引导患者参与到治疗中来。当患者对放疗的每一阶段出现的副反应有所了解,并指导患者掌握应对方法后,可明显改善患者焦虑和恐惧的心理,使患者增强战胜疾病的信心,从而顺利地完成治疗。

3.2 饮食护理

治疗期间嘱患者进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪清淡易消化饮食,禁辛辣、粗糙食物,禁烟酒。治疗前不应进食过饱,少食多餐,注意口腔黏膜是否有炎症、溃疡及出血,必要时做口腔护理,口腔护理时动作要轻柔,防止损伤口腔黏膜和牙龈。治疗期间出现腹部不适、恶心、呕吐者,给予抑酸、胃黏膜保护剂等药物对症治疗,对于胃肠道反应严重,难以进食者可给予肠外营养。

3.3 疼痛护理

疼痛是晚期胰腺癌常见的症状。本组36例患者中通过0～10数字疼痛量表法(NRS)来评估患者放疗前及放疗后疼痛强度的变化,即用0～10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出最能代表其疼痛程度的数字,1～3代表轻度,4～6代表中度,7～10代表重度。放疗前根据NRS来评估患者,无痛8例,轻度疼痛2例,中度疼痛17例,重度疼痛9例。遵循WHO推荐的“三阶梯方案”遵医嘱合理、按时使用止痛药物并根据患者具体情况配合使用缓泻剂。在用药过程中要指导患者按时、有规律地给予下一次剂量,而不是等到疼痛再度出现之后才给下一个剂量,下一剂量应在前一剂量的药效完全消失之前给予,以保证连续不断的解除患者的疼痛[4]。对于重度疼痛,不能平卧、严重影响睡眠的患者 ,医务人员应进行心理疏导,安慰、鼓励患者,耐心倾听患者的倾诉,了解患者的心理活动,配合音乐疗法,按时合理运用止痛药物,使疼痛得到缓解。

3.4 放疗反应的预防及护理

胃肠道反应:胃肠道反应是放疗期间主要的不良反应,表现为恶心、呕吐、腹泻等。治疗期间,应给予清淡、易消化饮食,放疗前后30 min应避免进食,放疗后可静卧30 min。定期检测肝肾功、血糖、尿、便常规及潜血,注意有无消化道出血。对于恶心、呕吐严重者可遵医嘱给予抑酸药物及胃黏膜保护剂。

皮肤的护理:放疗期间嘱患者穿着宽大、柔软、棉质的内衣内裤。保持皮肤清洁,每日用温水轻轻擦拭皮肤,注意照射野定位线的清晰,忌用肥皂及消毒剂擦拭,以防损伤皮肤。如皮肤出现红、肿、痒、痛等现象,勿用手抓挠,可用手轻轻拍打。

骨髓抑制:放射线对骨髓有抑制作用,常表现为白细胞减少,多数患者白细胞下降不明显[5]。本组患者有12例出现Ⅰ级骨髓抑制,主要表现为头晕、乏力。放疗期间应注意室内空气流通,避免过多人探视,定期消毒。由于患者免疫力较低,外出时应注意保暖、戴口罩,避免去人多的公共场所。治疗期间定期监测血象变化,如血象降低可根据情况给予重组人粒细胞刺激因子、促红素、白介素-11等药物对症治疗。

4 讨 论

目前胰腺癌的治疗仍以手术切除为主,但手术切除率只有10%～20%,而且手术后病例的5年生存率仅为10%左右[6]。因此探讨其非手术治疗的有效方法是提高胰腺癌总体生存质量的关键[7]。

近年来放疗技术发展迅速,立体定向放疗、三位适形放疗以及全身γ刀等技术都有使靶区获得高剂量照射,靶区外正常组织受照射剂量减少,从而达到提到局部控制率的效果。伽马刀采用伽马射线集合聚焦的照射方式,可使肿瘤短期内受到大剂量的照射,正常组织受量明显减少,使损伤降低[8],对于不能手术的晚期胰腺癌患者可提高局控率和生存率。

中晚期胰腺癌患者以疼痛、黄疸、消瘦等为主要症状和体征,经治疗后虽可以较好的改善这些症状体征,但也会出现一些不良反应。伽马刀治疗胰腺癌主要不良反应为消化道反应、骨髓抑制及肝功能损害[9]。护理人员根据患者在放疗前中后期出现的不同问题,给予及时有效的护理指导,可帮助患者消除顾虑和恐惧的心理,减轻患者的身心痛苦,使患者能积极主动的参与到治疗中,顺利地完成治疗,树立战胜疾病的信心,提高生存质量。

[1] 陈孝平,石应康,邱贵兴,等.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:699.

[2] 夏廷毅,于 勇,孙庆选,等.全身γ刀治疗胰腺癌75例临床结果分析[J].中国肿瘤,2006,15:518.

[3] 申文江,王绿化,夏廷毅.放射治疗学新技术进展[M].北京:北京科学技术出版社,2003:70.

[4] 王如蜜.三阶梯止痛在癌痛患者运用中的护理[J].当代护士,2005,10:48.

[5] 韩雪,蔡昌兰,张俊莉.晚期胰腺癌58例伽马刀联合热化疗的护理[J].中国误诊学杂志,2011,11(14):3470.

[6] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社, 1993:860.

[7] 夏金堂,徐 波.胰腺癌非手术治疗的现状和展望[J].实用医学杂志,2010,26(10):1685.

[8] Lo S S,Dawson L A,Kim E Y,et al.Stereotactic body radi2 ation therapy for hepatocellular carcinoma[J].Discov Med, 2010,9(48):404.

[9] 徐周敏,陈 炎,裴 峰,等.体部伽玛刀治疗晚期胰腺癌的临床分析[J].现代肿瘤学,2011,19(6):1164.