人工全膝关节置换患者的护理

刘俊辉，吴晓光

全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）的目的是解除疼痛，改善功能，纠正关节畸形，以获得一个长期稳定无痛有良好功能的膝关节。人工全膝关节置换术用于治疗膝关节因骨性退变、创伤、炎症等疾病引起关节畸形、疼痛与关节功能丧失。临床非手术治疗效果欠佳，全膝关节置换能解除膝部疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能、提高患者生活质量。2010-03～2011-05笔者所在科共收治行全膝关节置换术患者30例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例。男8例，女22例；年龄60～75岁。骨性关节炎25例，类风湿关节炎5例。所有患者均行全膝关节置换术，术后无并发症发生。

1.2 手术方法 本组30例均采用膝正中切口，股骨均采用髓内定位。外侧松解18膝，内侧松解10膝，后侧松解2膝。

1.3 结果 本组切口均甲级愈合，无其它特殊并发症。膝关节屈曲80～110°者20例，60～70°者8例，40～60°者2例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于长期关节功能丧失、疼痛的折磨，患者情绪不稳定；同时相当一部分患者对手术的期望很高，但又怕手术效果不理想，术后可能发生严重并发症而产生焦虑、恐惧心理。因此，术前应在全面了解病情的基础上，加强与患者及家属沟通，耐心向患者讲解有关知识，介绍手术的必要性和手术的过程及如何配合，术后可能要注意的问题，动员已接受手术尚未出院的患者现身说法，增进患者之间的交流和学习，让术后恢复状况良好的患者介绍治疗的体会，以增进患者的治疗信心。给患者以足够的心理上的支持；同时要求患者要有能吃苦、接受术后严格康复锻炼的思想准备。

2.1.2 饮食指导 指导患者掌握饮食、营养知识，嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生索、易消化的饮食，以增强机体抵抗力，耐受手术。

2.1.3 肌肉功能锻炼 指导患者练习股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节主动运动，增加关节活动度，方法为主动膝关节屈伸活动。同时训练深呼吸、有效咳嗽。由于术前患者锻炼时可常加重原有疾病的疼痛程度，因此，锻炼要求不必过高，以免影响患者康复的信心[1]。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 密切观察患者生命体征的变化，测体温、血压、脉搏、呼吸。注意切口敷料有无渗血，鼓励患者深呼吸，促进痰液排出。对老年吸烟患者或肺部患有基础疾病患者，常规雾化吸入。

2.2.2 体位 术后患肢即被抬高，略高于右心房水平，膝后垫一软枕。这样的体位有利于促进血液循环，减轻和预防患肢肿胀，缓懈疼痛，防止下肢静脉血栓形成。

2.2.3 冰袋冰敷 切口冰袋冰敷减少出血，减轻疼痛、肿胀，避免不适感，使患者尽快地投入到康复训练中。冷敷期间密切观察患肢末梢血运、感觉，冷敷时间一般为2 d。

2.2.4 引流管护理 保持引流管通畅，定期更换引流装置。更换时严格无菌操作，观察引流液的量和颜色，正常为每日引流量≤400 ml，色淡红，若24 h引流量>400 ml应加强观察及处理。

2.3 并发症观察及预防

2.3.1 血管栓塞 人工膝关节置换术多为老年人，术后卧床致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增多，极易造成血管栓塞。当术后患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、体温不超过38.5℃，伴有轻度全身反应时，应警惕深静脉栓塞的可能。术后及时进行正确有效的康复训练可预防下肢深静脉血栓的发生[2]。因此，手术当天应指导患者进行踝关节的伸屈运动，按摩患肢，术后第1天用双手大小鱼际肌挤压患者肌肉，促进血液循环，拨除引流管后使用CPM机锻炼，促进静脉回流，可有效预防下肢深静脉栓塞。DVT在膝关节骨关节炎手术患者中发生率最高，可达40%以上，也是该手术最常见的并发症。DVT发生的时间在术后3～5 d及术后2周前后最高。诊断的手段主要是静脉造影和下肢静脉彩超。预防的方法主要包括术后的早期活动，避免使用促凝药和预防性使用低分子肝素等。对已出现DVT患者，应避免剧烈的活动，防止栓子脱落导致肺栓塞[3]。

2.3.2 感染 术后感染是全膝关节置换手术的灾难性并发症，常引起关节的疼痛和病变。术前预防很重要，术前预防性使用抗生素；术中强调无菌技术，减少人员走动；术后严密监测生命体征；严格执行各项无菌技术操作，保持敷料干燥，及时更换，观察切口处有无红、肿、热、痛等急性炎症表现；观察患者的体温变化，指导患者多饮水。病室应选择患者少的小房间，每天定时开窗、开门通风以保持空气流通。尽早拨除导尿管等可能导致感染的插管。卧床期间协助保持正确、舒适的体位。加强基础护理，按摩受压部位皮肤1次/2 h，防止压疮的发生；给予拍背咳痰，预防坠积性肺炎1次/4 h。病房每日开窗通风，用消毒液擦拭地面和物体表面。

2.4 康复训练 膝关节的功能主要体现在维持膝关节屈和伸运动，而这种功能充分体现在关节的活动度与肌四头肌、腘绳肌的肌力，为此，全膝关节置换术的康复就在于关节和肌力的训练[4]。术后康复训练可促进血液循环，减少关节内粘连与关节外肌肉的粘连、挛缩，消除肿胀，恢复或改善关节功能。这类活动动作节奏要慢，且重复次数要多，持之以恒，才能达到治疗效果，这种锻炼应当主动运动。由于膝关节置换术后的锻炼是一个艰苦过程，疼痛常是一大障碍。进展缓慢，常使患者失去信心，为此，持续被动运动（CPM）的护理作用也是有意义的。CPM机是术后早期膝关节活动度和功能康复锻炼的主要辅助手段，在术后应尽早应用[5]。

2.4.1 术后1～3 d进行踝关节运动即踝泵运动 股四头肌及腘绳肌等长收缩练习；伸展练习；进行深呼吸、有效咳嗽等。指导患者进行CPM膝关节锻炼，2次/d，1 h/次。开始伸屈活动范围0～45°，以后增加10°/d。

2.4.2 术后3～14 d ①直腿抬高练习：患者平卧，足尖朝上，绷紧腿部肌肉，缓慢抬高患肢，高度为足跟距床面20 cm，或保持悬空10°左右，然后放下；②CPM锻炼；③屈膝练习：开始时在床侧进行，患者坐于床边自然放松，小腿与床边呈90°，将健腿置于患腿前向后压患腿，即可增加屈曲角度，用力大小以患者能耐受为限；④下地行走锻炼：术后3 d鼓励患者下床站立，使用助行器，开始时重心在健侧，以后重心逐渐向患侧过度；11 d左右扶拐行走。要教会患者如何正确使用拐杖，加强行走步态锻炼，训练患者平衡能力，进一步改善膝关节活动范围。

3 讨 论

人工全膝关节置换术使不少患者恢复了生活信心，提高了生活质量。但是，如果术后康复护理及功能锻炼不恰当，膝关节的功能恢复往往不尽人意。早期功能康复锻炼是目前普遍接受的康复理念。已有研究表明，即使是高龄 （年龄>70岁）且伴有2～3种疾病的TKR患者，也不仅能够完成早期康复锻炼，而且短期效果有显著提高，住院时间和费用均明显减少。患者住院期间，也是术后功能康复锻炼最重要的时期。在医院内医护人员指导下的早期有效的功能康复锻炼，不仅可以减少患者出院后的康复困难，而且可以培养患者良好的功能锻炼习惯。早期功能锻炼可以改善TKR患者局部的血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱和关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，是术后膝关节功能康复的重要因素。通过耐心细致的心理护理，了解患者的焦虑情绪，增强患者功能恢复的信心，缩短康复训练时间，避免各种并发症，使其关节早日恢复正常的功能，起到了尤为重要的作用。

[1]宋金兰，高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008.506.

[2]秦艳霞.人工膝关节置换的临床康复训练研究[J].吉林医学，2007，28(3)：371.

[3]董列军.人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理[J].护理与康复，2005，4(6)：450-451.

[4]Vendittofi PA，Makinen P，Drolet P，et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthoplasty[J].J Bone Joint Surg，2006,88A(2)：282.

[5]郑诗俊，陈欣杰，沈计荣.全膝关节置换术后早期康复配合CPM机锻炼对膝关节功能恢复的影响[J].中国康复理论与实践，2007，13(4)：380.