邻位植骨加重建钛板复位固定治疗跟骨骨折

张 胜，冯晓雷

自2008年开始，笔者所在医院对22例28足跟骨骨折患者在手术中采用改良式植骨及复位技术，即对各部骨折采用以重建板为构架中心的连接式复位固定技术，对骨缺损处理采用邻位植骨技术，提高了手术效率，避免了取自体骨所造成的额外损伤，或者使用人工骨/异体骨造成的额外经济负担，缩短了手术时间，有效减少了皮肤延迟愈合、坏死等并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例。男18例，女4例；年龄32～49岁，平均38岁。共28足，双足6例。高处坠落伤19例，交通事故伤3例，均为闭合性骨折。伤后至就诊时间为2 h至5 d。根据CT扫描行Sanders骨折分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型13足，Ⅳ型7足[1]。4例4足为急诊手术，余18例24足直到局部软组织肿胀减退至出现皮肤皱折时方行择期手术。伤后至手术时间为5 h至13 d，平均8 d。

1.2 治疗方法 对传统的跟骨外侧入路重建板内固定手术加以改良。采用外侧L形切口，切开腓骨肌腱上下支持带，游离腓骨肌腱后骨膜下掀起整层皮瓣，充分暴露跟骨外侧壁，上至后距下关节，前至跟骰关节。撬开并取出外侧壁骨折碎块用于植骨备用，同时显露塌陷的距下关节面。如伴有距骨翻转，则行距骨撬拨予以矫正。撬起塌陷之跟骨后关节面软骨，初步对跟骨头部、结节部骨折予以复位，根据初步复位结果选择合适形状及规格的重建钛板并放置在适当位置。先以2枚螺钉在跟骨头部拧入固定钛板，然后在直视下准确复位距下关节面骨折部，并在关节面骨折部拧入2枚螺钉与钛板固定，对于严重粉碎、骨折块较小者，至少拧入1枚螺钉与钛板固定并在之后予以充分植骨支撑以防止倾转，然后复位结节部等其余骨折部分并以螺钉与钛板固定。固定完成后实行植骨，对骨缺损以邻位植骨技术处理，即，以跟骨外侧壁骨折碎块作为植骨材料，填充关节面下方及跟骨头部后方骨缺损处，植骨不强求非常致密，如头部后方植骨量不足，可就近原位不全折断跟骨体外下方骨折断端之骨质，向内填充。缝合腓骨肌腱支持带，关闭切口，放置橡皮条引流。所有手术自上止血带至包扎完毕，均在50～70 min完成。

1.3 术后处理 跖屈位短腿石膏固定，术后即可行足趾功能锻炼，48 h拔除引流。术后常规抗生素预防感染，抬高患肢并七叶皂甙钠静脉滴注消除肢体水肿，21 d去除石膏，开始踝关节屈伸活动。根据复查情况，术后8～12周开始扶拐行走。

2 结 果

本组无腓肠神经损伤，未出现感染及皮肤坏死。25足在14～16 d顺利愈合拆线，3足延长至18～20 d拆线。在术后历次X线片复查中发现，术中所恢复的跟骨高度及距下关节面形态，术后一直能够保持良好，骨折均一期愈合。根据Maryland足部评分标准，优24足，良3足，可1足。

3 讨 论

跟骨骨折邻位植骨技术涉及到了跟骨外侧壁复位、植骨量及密度问题，改良的手术步骤涉及到了腓骨肌腱鞘处理、跟骨复位内固定步骤等问题，下面予以讨论。

3.1 跟骨外侧壁骨片是否需要复位 传统跟骨骨折手术中，外侧壁骨片复位是一个必要步骤[2，3]。近年来笔者在首次手术、随访及二次手术取内固定实践中，发现外侧壁骨片复位并非必需，原因有：①跟骨愈合过程中有骨质过度增长的现象，二次手术时经常发现重建钛板被跟骨外侧壁过度生长的骨质包裹覆盖；②复位外侧壁后再加上重建板，切口内硬物容积增大，一方面引起皮肤软组织张力过高，另一方面容易压迫神经、肌腱；③不复位外侧壁骨片，跟骨在愈合中也会在重建板下方形成新的、平整的外侧壁。

3.2 跟骨邻位植骨是否足够 跟骨术中骨缺损所使用的邻位植骨，指的是利用同一术野中跟骨自身的非重要部位的骨质，对重要缺损部位进行填充植骨。根据前面的讨论，跟骨外侧壁骨质在复位中属于非重要部位，可用来对关节面下方，跟骨头后方等重要部位进行植骨填充。在绝大部分病例中，外侧壁骨片用于植骨已经足够。极少数情况下，优先保证外侧壁骨片用于关节面下方骨缺损填充，对于残留的跟骨头部后方骨缺损，可就近原位不全折断跟骨体外下方骨折断端之骨质，向内填充。对所有病例，无论骨缺损大小，邻位植骨均能满意消灭缺损。

3.3 植骨密度 跟骨为多孔网状结构，血循环丰富，有很强的再生重建能力。术中植骨的目的，一方面是用于支撑关节面，另一方面是用于骨再生中的爬行替代。术中及术后，重建板都可以为关节面骨折部提供较为坚固的支撑，并不需要致密的植骨支撑。而疏松的植骨，在跟骨骨折的局部环境中，完全可以有效地发挥爬行替代作用。对此，甚至于有作者认为，即便对于较大的骨缺损，也可以留置而不予植骨处理[1，4，5]。笔者没有对较大骨缺损实行非植骨处理的经验，但根据对邻位疏松植骨的经验，认为植骨即便不致密，术后也可以很好地维持住关节面位置及形态，且骨质能够顺利生长，骨折顺利愈合。

3.4 手术步骤简化 在以下步骤中，笔者进行了改良，明显缩短了手术时间。①传统步骤中，对腓骨肌腱鞘的处理，是与邻近软组织作为整体一层，做深部骨膜下剥离；由于腓骨肌腱鞘底面即是跟骨骨膜局部增厚层，因此，在行骨膜下剥离时，需要小心，避免损伤肌腱，且往往容易损伤肌腱；改良步骤中，先以剪刀剪开腱鞘浅面，将肌腱游离出来，然后大胆行骨膜下剥离；随访及二次手术表明，术后肌腱周围形成假膜性管道结构，无疼痛及功能障碍出现；②传统步骤中，先精确复位跟骨诸骨折结构，然后以重建钛板固定；改良步骤中，首先只初步复位诸结构，目的是挑选合适形状及规格的重建板；然后先固定跟骨头部，接着精确复位跟骨头后方的距下关节面部分并固定，最后复位跟骨结节等其余部分并固定，在整个过程中，以重建板为构架中心，将一个个骨折部连接起来；改良步骤的操作简单有效，省去了传统步骤中复位、调整复位、调整重建板及选择固定螺钉孔等耗费的时间；③邻位植骨缩短了取自体髂骨植骨的时间，在时间花费上与人工骨或异体骨植骨相当；但在效果方面，由于是自体松质骨植骨，理论上要优于后两者；笔者在随访中发现，邻位植骨的患者，往往在术后2月时骨折线已消失，但由于尚缺乏足够的对比资料，不能做出优劣结论。

[1]Roy Sanders,Paul Fortin,Thomas DiPasquale,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures:results using a prognostic computed tomograpgy scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):87-95.

[2]Jiang SD,Jiang LS,Dai LY.Surgical treatment of calcaneal fractures with use of beta-tricalcium phosphate ceramic grafting[J].Foot Ankle Int,2008,29(10):1015-1019.

[3]张 胜，冯晓雷，王 鹏.人工骨充填加重建钛板固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折[J].实用医药杂志，2008，25(5):555.

[4]Geel CW,Flemister AS Jr.Standardized treatment of intra-articular calcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft[J].J Trauma,2001,50(6):1083-1089.

[5]Stulik J,Stehlik J,Rysavy M,et al.Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(12):1634-1641.