剖宫产子宫切口疤痕妊娠50例分析

沈化及,孙慧婷,施如霞

(南京医科大学,江苏南京,210029)

剖宫产子宫切口疤痕妊娠(CSP)是一种罕见的却十分危险的一种孕囊或胚胎组织种植于剖宫产子宫切口疤痕部位的异位妊娠。作者对50例CSP病例进行回顾性分析,以探讨该病的临床特点和治疗方法,目的在于提高对子宫下段剖宫产切口处妊娠的诊断与治疗水平。

1 资料与方法

收集本院2000年1月～2012年1月确诊的剖宫产术后子宫切口疤痕处妊娠者50例。平均年龄32.15±4.31岁(25～43岁),42例为1次剖宫产史,8例为2次剖宫产史。剖宫产方式均为子宫下段横切口,自上次手术距此次发病时间最短为5个月,最长为11年,平均4.875年。

所有对象均有停经史38～99 d,47例主诉阴道出血,其中有10例外院清宫术后阴道出血多急诊入院,3例下腹部隐痛2天无阴道出血,均经血β-HCG监测和B超检查确诊(诊断标准按1997年Codin首次提出的CSP诊断标准),β-HCG:23.99～110 334 mIU/mL;B超在前壁下段肌层探及孕囊或团块,约9 mm×12 mm×13 mm～68 mm×41 mm×53 mm大小,个别突向宫腔,孕囊或团块与膀胱之间子宫肌壁变薄甚至不连续,彩超检查示孕囊/团块周围见彩色血流信号。

药物保守治疗:被确诊为子宫切口疤痕妊娠后,患者要求尽可能保留子宫,并愿意接受随访,在无急腹症,无阴道大出血,经过化验血常规、血液生化全套、凝血功能、心电图等均无异常,且无心、肝、肾、肺等重要器官疾病,无盆腔炎症,无药物禁忌证的情况下。给予米非司酮50 mg口服2次/d;甲氨蝶呤(MTX)50 mg(1 mg/kg)肌注,或在B超监视下经阴道或经腹穿刺,到达子宫前壁切口疤痕部位妊娠囊,尽量将囊内液抽出后,局部注射MTX25～50 mg(药物应用剂量应结合临床病人体重、β-HCG下降水平等调整用量)。

经导管动脉化学栓塞治疗(TACE):药物治疗过程中出现较大量的阴道流血,征求患者同意的情况下行髂内动脉栓塞治疗。患者在局部麻醉下,进行单侧股动脉穿刺并置管,注入造影剂后进行盆腔血管数字减影血管造影(DSA),术中发现出血部位后,迅速将导管插到出血侧的髂内动脉前干部位,并将100mgMTX注入髂内动脉内和/或用新鲜吸收性明胶海绵颗粒栓塞出血动脉,以同样方法栓塞另一侧的髂内动脉前干。

手术治疗:某些患者的病灶较大,向宫腔外突出或者病灶距浆膜层很近 ,保守治疗的效果不佳;有些患者停经时间长、阴道流血较多、伴有剧烈腹痛,临床医生应该考虑到可疑子宫破裂的可能性。这些患者均应直接开腹手术或在腹腔镜下清除局部妊娠物,子宫修补或行宫腔镜手术。

全子宫切除术:出现大量阴道出血伴失血性休克的患者,为抢救患者生命,抗休克治疗的同时立即开腹行全子宫切除术。

2 结 果

50患者中,30例行药物保守治疗,米非司酮口服并联合全身应用MTX或局部囊内注射MTX,22例治疗成功,治疗过程中未发生严重副反应及并发症,血β-HCG逐渐下降,1～6周后降到正常。2例在应用MTX治疗后,行宫腔镜下胚胎切除术;3例用药后β-HCG值下降不满意从用药前的16 200 mIU/mL,7 d后上升至25 200 mIU/mL,后在麻醉下行子宫疤痕处妊娠剔除术;3例在保守治疗后阴道大出血,出现休克症状,在抗休克的同时行“急诊剖腹探查子宫下段剖宫取胚胎术”。8例手术均顺利,术后β-HCG下降满意。15例入院后直接开腹或腹腔镜下行子宫病灶切除术,其中5例在外院行药流加清宫术后,因阴道大出血转入本院直接行手术治疗;2例因入院B超示“子宫下段前壁不均质占位,右卵巢囊性占位”行妊娠组织挖除术并卵巢囊肿剥除手术;8例因病灶较大,且病灶距浆膜层很近,妊娠囊内均见胚芽见胎心波动,考虑子宫随时有发生破裂出血可能,2例行腹腔镜下病灶切除,5例行经腹病灶切除。5例因出现较大量的阴道流血行双侧髂内动脉灌注化疗栓塞术的患者中,3例手术顺利,术后β-HCG下降满意;2例因β-HCG高达110 334 mIU/mL行双侧髂内动脉灌注化疗栓塞术后第2天行清宫术清出胚胎及胎盘组织。50例患者均治愈出院,无1例因治疗失败而行子宫切除术。

3 讨 论

有关(CSP)发生的确切原因仍不十分清楚,有学者认为其发生的病理机制可能是由于剖宫产手术造成子宫内膜缺损,使正常情况下着床于子宫体腔内的受精卵,穿透了术后子宫疤痕部位的细小缝隙,并在疤痕部位着床所引起[1]。可能与剖宫产手术操作中切口缝合不当有关,例如子宫各层之间没有严格对齐,缝线之间的距离太大或者有炎症感染,以后逐渐在疤痕部位形成微小缝隙,导致受精卵在该处着床。凡在停经后阴道少量不规则出血;有剖宫产史;超声示宫腔内空虚,未见妊娠囊与宫腔连接,宫颈形态正常,内外口紧闭,未见妊娠组织连接,子宫前壁中下段膨出,有局限性回声不均质团块,团块周边血流丰富,峡部前壁肌层较后壁明显变薄。结合妇科检查时若患者出血量多,宫颈口外紧内松,子宫下段膨大,加上血β-HCG 48 h内上升幅度小于50%,应高度警惕CSP。张英[2]等发现阴道出血量与子宫病灶直径以及治疗前血β-HCG水平均呈正相关关系。阴道出血越多,病灶越大,β-HCG越高,患者病情越凶险。临床上随着阴道超声、MRI等先进仪器和诊断技术的应用也使CSP诊断的准确率大幅度提高[3-5]。

子宫切口疤痕妊娠病情危急,随时有子宫大出血的风险,一旦确诊应立即住院治疗,临床上也有CSP终止妊娠后再次妊娠生育活胎的报道[6],随着现代医疗技术的不断进步,临床上也逐渐积累了治疗CSP的有效方法:①药物保守治疗:近年来应用较为广泛的药物是MTX。通过全身或局部用药,使妊娠囊失去活性,此法疗程长,组织对药物的吸收比较缓慢,其结果有不确定性,全身用药的缺点在于不能确定药物总量及疗程,失活的妊娠物不易完全排除,对排不干净的妊娠物行刮宫时,术中仍有子宫大出血的危险。本文中30例保守治疗的CSP患者中22例均取得较好的疗效,说明对于CSP的早期病例,恰当应用药物保守治疗,可取得满意效果。保守治疗成功的关键是,力争在短时间内抑制胚胎发育、杀死胚胎,以免因胚胎继续生长而致子宫破裂。②经导管动脉化学栓塞治疗:TACE是近年来迅速发展起来的一种治疗手段,也是目前在紧急大出血情况下快速止血,并直接杀死胚胎的有效方法之一[7]。TACE的操作过程安全可靠,但治疗费用较高。③对于停经时间长、阴道出血多、妊娠囊大、有疤痕缺陷等情况的患者仍以开腹子宫病灶切除为宜,手术能尽快清除病灶并止血,对于有生育要求的患者最好以开腹取胎术为宜,但对患者创伤较大。

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