股骨近端防旋刀片髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折的临床研究

姜 辉,王 文,戴 强

(江苏省溧阳市人民医院,江苏溧阳,213300)

随着中国社会人口结构的老龄化,骨科疾病病谱与发生变化,股骨转子间骨折发病率呈上升趋势,占全身骨折的3.0%～4.0%,占髋部骨折的35.7%[1-2],非手术治疗患者卧床时间长,易出现各种并发症。因此在患者自身条件的许可的情况下,手术内固定治疗股骨转子间骨折为骨科业界所共识[3-4]。作者2009年1月～2012年3月采取PFNA治疗股骨转子间骨折老年患者45例,取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组股骨转子间骨折38例。男22例,女16例;年龄59～92岁,平均75岁。致伤原因均为摔伤,左侧 22例,右侧 23例。骨折按 Evans-Jensen分型(Ⅰ型 11例,Ⅱ型8例,Ⅲ型8例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例)。内科合并症:心血管系统疾病10例(主要为冠心病,高血压),呼吸系统疾病(慢性支气管炎)4例,糖尿病5例,合并其他骨折4例。

1.2 术前准备

患者入院前行皮牵引制动,完善术前检查,治疗内科并发症,于入院后3～7天d手术,一般选择腰硬联合麻醉。

1.3 手术方法

患者麻醉成功后,仰卧于手术牵引床上,内收内旋牵引闭合复位,“C”型臂机检测至正侧位复位成功,于大转子顶端向上做长约6 cm纵向切口,暴露大转子顶端,在大转子顶端开口并插入导针,扩髓器扩大转子入口,将安装在瞄准器手柄上的PFNA主钉手动推入股骨近端髓腔,注意螺旋刀片插入应在股骨颈下半中点位置,确定股骨髓内钉深度合适后调整前倾角。经瞄准器近端锁孔引导向股骨颈内拧入导针1枚,沿导针在瞄准器保护下打入适当长度的股骨颈内的螺旋刀片,之后打入远端锁定螺钉,拆除瞄准器和手柄后,拧入尾钉,再次透视证实骨折复位满意及内固定在位,冲洗切口,逐层关闭切口。

1.4 术后治疗

术后常规应用抗生素,48 h内拔出引流管,第2天鼓励患者坐起,第3天开始指导患者进行股四头肌功能锻炼,床上锻炼髋,膝关节功能。术后1～2周可视患者情况及内固定牢固程度让其尽早下床行不负重活动,并根据X线骨折愈合情况逐渐过渡到部分负重,完全负重活动,对内侧骨块复位不满意、全身情况差及严重骨质疏松者,应延迟下地负重时间。

2 结 果

本组手术时间为40～90 min,平均50 min,术中出血50～250 mL,平均100 mL。其中有38例随访～12个月,平均6.5个月,无1例死亡。X线片显示骨折均一期愈合,愈合时间3～6个月,无伤口感染、骨不连、内固定松动、断裂及骨切割,髋内翻等发生。疗效参照Harris功能评分,其中优23例、良12例、可 3例,优良率92.1%。

3 讨 论

目前用于治疗股骨转子间骨折的内固定方式主要分为髓外内固定系统和髓内内固定系统两种,而对于治疗方式的选择仍存在很大争议,常用的内固定是DHS(加压滑动鹅头钉),是一种髓外内固定系统,其设计可以对骨折端产生动力加压,促进骨折愈合,在临床上取得了一定的治疗效果[5]。但缺点也十分明显:①DHS是偏心固定,骨折端作用于内固定物的力臂长,使内固定物张力性损伤增多,内固定后失败的机会增加。②抗旋转力量不足。③术中出血量大,创伤大。对于老年不稳定型股骨转子间骨折,这些缺点尤为明显。钢板承受应力大,易造成股骨头切割或钢板的弯曲断裂,术后易出现髋内翻等并发症,术后也无法早期进行功能锻炼。

髓内内固定系统PFNA在设计上克服了髓外内固定系统的缺点,具有以下优势:①PFNA更具生物力学优势:其髓内固定系统的力学轴线更靠近人体中心,对于不稳定性骨折在抗剪力于抗扭转时明显好于髓外固定系统。PFNA可以直接固定上移的大转子,并将负重后骨折端的剪力由髓内钉传递至股骨干,避免应力集中,从而减少了应力遮挡造成的骨折等并发症[6]。②PFNA设计了螺旋刀片锁定技术取代了传统的螺钉固定方式,股骨转子间骨折的老年患者一般都伴有不同程度的骨质疏松,PFNA的螺旋刀片是敲入而非旋入,其末端宽大的刀面增加了接触面积,从而尽可能多的压缩周围骨质,使股骨头颈横切面形成四边形的骨质隧道,并与骨质紧密结合,且刀片可以自动锁定,显著提高了抗切出能力,有对PFNA的生物力学的研究结果显示:螺旋刀片切割股骨头至少需要1000N的应力,较传统螺旋固定系统抗剪力明显提高[7-9]。③PFNA是微创固定系统设计更合理,主钉具有6°外偏,以便从大转子顶部插入,远端一个锁定孔可选择静态或动态锁定,尽可能长的尖端及凹槽设计,不需要扩髓,使PFNA插入更方便[10]。术中不需要对骨折端软组织及骨膜进行剥离,并充分利用骨折周围软组织的夹板作用对碎骨片进行复位,保护了骨折端的生物环境,符合微创手术原则,利于骨折愈合。而且,PFNA手术操作安全性较高,并配有精确的导航定位,自动完成抗旋转锁定,操作简便,创伤小,出血少,缩短手术时间,患者手术耐受性好,PFNA的这些设计和优点更适用于老年骨质疏松的骨折患者。

并发症分析及注意事项:PFNA的并发症主要发生在术中,如入点偏离、大粗隆劈裂、骨折块分离、股骨颈股骨干骨折及螺旋刀片位置不良等,多为操作不当所致。因此,应用PFNA手术过程中应注意:①尽量内收内旋闭合牵引复位,由于螺旋刀片不具备拉力螺钉的加压作用,因此置入前需获得良好的复位位置,股骨小结节骨折移位不需要强行复位固定。②术前需测量股骨髓腔,选择合适髓内钉,过细可导致髓内钉在髓腔摆动,致股骨切割,造成再骨折;过粗导致手术插入困难,可导致失血过多,手术时间加长。③开口进针要准确,开口偏前或偏后均会导致螺旋刀片于股骨头颈的位置及髓内钉在髓腔位置的改变,导致PFNA生物力学的改变,偏内可导致力臂过度内移,外侧张应力增加,偏外可导致力臂过度外移,内侧压应力,增加怎加手术失败的机率。④术中应反复透视确定股骨颈导针的正确位置,位于股骨颈中下1∶3部分,达到股骨头关节面下5～10 mm,侧位上在股骨颈的正中位,同时注意颈干角是否正常,应避免内翻位打入螺旋刀片。⑤避免用于年轻骨质良好的患者,因其可导致螺旋刀片打入困难,股骨颈、头骨折,股骨头颈压力增高,增加股骨头坏死机率,并且螺旋刀片与骨质锚合力强,取出困难。

老年股骨转子间骨折患者长期卧床引起的并发症和基础疾病的恶化可危及患者生命,PFNA既保持了AO坚强内固定的理念,由体现了BO和微创外科的精髓,从而提高患者生活质量及减少并发症的发生。因此认为PFNA是目前治疗不稳定股骨转子间骨折,特别是骨质疏松的老年患者的理想内固定材料。

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