克氏针交叉内固定治疗肱骨髁上骨折的疗效分析

王云才 戴文达（.云南省昭通市中医院外科，云南昭通 657000；.复旦大学附属中山医院骨科，上海 0003）

肱骨髁上骨折多见于少年儿童，多由摔倒等间接暴力所致，可伴有粉碎及关节受损，常伴有肘部严重肿胀，特别严重时可发生骨筋膜室综合征。肱骨髁上骨折致残率较高，属于难治性骨折。保守治疗肱骨髁上骨折，复位外固定较为困难，常出现严重并发症，晚期可出现关节畸形［1］。目前多采用钢板内固定手术治疗肱骨髁上骨折，疗效肯定但费用较高。克氏针作为骨科传统的固定方法，在肱骨髁上骨折中仍有较高的应用价值。云南省昭通市中医院外科近年来采用克氏针交叉内固定手术共治疗肱骨髁上骨折42例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年3月—2008年8月云南省昭通市中医院外科共收治肱骨髁上骨折患者42例，其中男性30例，女性12例；年龄3～38岁，平均年龄（8.05±2.5）岁；损伤原因为：摔伤35例，扭伤5例，砸伤2例；其中，开放性损伤4例，闭合性损伤38例；骨折类型为：伸直型12例，屈曲型30例；伴有粉碎4例，伴有关节受损3例，伴有肱动脉损伤2例，伴有正中神经损伤2例，伴有骨筋膜室综合征1例。

1.2 治疗方法 手术均采用肘外侧切口，切口自肱骨外上髁近侧5cm起，向远侧经外上髁，在前臂后外侧再向远端延伸3～4cm。在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙从远侧向近侧分离，或将肱桡肌和桡侧腕长伸肌从外侧肌间隔和外上髁剥离并拉向前，将肱三头肌内侧头、肘肌和指伸肌拉向后，显露肱骨外上髁上嵴。此切口应避免损伤位于肱肌和肱桡肌间隙内的桡神经。暴露骨折断端，首先试复位，了解是否缺损以及是否能够达到功能复位甚至解剖复位。经清理整复满意后，选择适当的克氏针，由外上斜向内下自远端骨折面用电钻将克氏针穿入，在内下髁前侧避开尺神经穿出皮外，再退针将其倒转，用钝端自钻孔处再次钻入达内侧皮外，使近端针尖与远端骨折面平齐，保护好针尾，复位时让助手将留置的克氏针由内下向外上钻入，穿出肱骨外侧皮质。再选一枚克氏针自外下髁钻入，斜向肱骨内上方并穿出骨皮质，与已有的克氏针形成稳定交叉固定。近端克氏针穿出骨皮质2～3mm，远端适当折弯后剪短，留5mm左右埋于皮下。术后进行屈肘80°功能位石膏托外固定，儿童固定时间为3～4周，成人固定时间为4～6周；早期功能锻炼主要以握拳及指腕部活动为主，解除石膏托后行肘关节屈伸功能锻炼。典型病例X线图片如图1所示。

图1 典型病例X线图片

1.3 疗效评价标准 按MaZur评分标准评估，标准为优：92分，关节正常，活动自如；良：87～92分，关节轻微肿痛，活动度可达正常的3／4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，需服用非甾体类抗炎药；差：6分，静息痛，活动度仅为正常的1／2，关节肿胀。

2 结 果

42例患者随访时间为5～36个月，平均随访时间（12.16±5.31）个月。治疗效果：优28例，良11例，可2例，差1例；优良率为92.9%。1例因就诊不及时，出现骨筋膜室综合征，导致右前臂及手部肌肉部分挛缩，功能恢复差；2例因就诊不及时而致肘关节屈伸功能恢复欠佳；其余39例术后效果良好，疗效满意。

3 讨 论

3.1 分型 本研究的42例肱骨髁上骨折中，伸直型为12例，屈曲型为30例。有1例屈曲型骨折伴肘关节肱骨小头与滑车连接处骨折，骨块移位；有2例伴肱动脉损伤出血及正中神经损伤，其中1例伴骨筋膜室综合征。

3.2 手术时机 如果是开放性骨折，应行急诊手术；如肿胀严重，应早期探查手术，行血管神经的修复；除此之外，患者于7～10d手术为佳，个别可延长至2周时手术；陈旧性骨折，合并肘内外翻畸形的改变，应尽快手术尽可能恢复其功能；如有感染，应扩创引流，尽快控制感染后手术。本组42例患者，有5例是急诊手术，于伤后24h内完成；有33例为伤后7～12d内手术；3例为伤后1个月就诊手术；1例为伤后72d就诊手术。

3.3 切口与固定 肱骨髁上骨折用克氏针交叉内固定时多数采用肘内外侧两切口入路［2］。本研究中，均采用肘外侧单切口入路，都达到了功能复位，且大多数达到了解剖复位；此外，减少了一个切口，有创伤小的优点。本研究采用穿针方法，可很好的解决了进针困难的问题。交叉固定时，往往会出现两针碰撞而阻碍进针，这就需要在穿刺时，给双方预留好进针路径，争取一次成功，避免反复穿刺。其中1例伴有关节内骨块掉落，采用克氏针两点穿刺固定，针尾钝头端刚好与骨折块软骨关节面平齐，针的另一端成角斜行穿向肱骨近端皮质外，避开重要血管神经，弯曲剪短留于皮下，于术后6～8周拔除，以免影响功能锻炼。

3.4 内固定的选择 肱骨髁上骨折，选用“Y”型解剖钢板固定，虽然可起到稳定固定的效果，但创伤及剥离面大，骨折不愈合的风险大大增加。且取出内固定后再骨折的风险也大大增加。克氏针交叉内固定，稳定可靠，单切口创伤小，可早期功能锻炼及拔除内固定，恢复的效果大大提高。

3.5 早期功能锻炼的注意事项 术后即可行手腕部的握拳功能锻炼，儿童3周后、成人4～6周后即可去除外固定行功能锻炼。儿童常需家属帮助进行有效、逐渐加量的早期被动锻炼，才能取得很好的后期效果［3］。功能锻炼亦可在按摩理疗热敷后进行，效果更佳。

［1］ 徐志英，俞瑞传，仲荣洲，等.肱骨远端复杂性骨折的治疗［J］.中国临床医学，2009，16（1）：73－74.

［2］ 张征石，王晓东，吕建元，等.经皮克氏针固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（18）：1427－1429.

［3］ 王晓东，冯林，朱振洪，等.经皮克氏针固定治疗严重移位的肱骨髁上骨折［J］.中华小儿外科杂志，2005，26（12）：646－648.