腰椎间盘突出症合并腰椎失稳症的外科治疗

陕西省咸阳市中心医院骨二科（咸阳712000） 陈忠宁 郭团茂 罗冬冬 陈文恒

椎间盘过度的退变会出现椎体运动单位的不稳、椎间盘的突出，最终形成椎间盘退变性疾病（LDD）［1］。腰椎失稳症常出现慢性下腰痛，成为下腰痛常见的原因之一。腰椎间盘突出症因机械性压迫神经而产生根性放射痛。我们科室自2008年2月至2011年2月对97例腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者，采用后路椎间盘摘除、Cage植骨融合、椎弓根系统内固定手术治疗，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2008年2月至2011年2月收治腰椎间盘突出合并腰椎失稳症，随访时间1年或以上患者92例，其中男57例，女35例，年龄28～54岁，平均43岁，病程6～260个月，平均41个月。92例患者73为单节段椎间盘突出伴随同节段椎间失稳，19例为多节段，其中 L3、4节段12例，L4、5节段4、5例，L5、S1节段26 例。L3、4／4、5节 段 3 例，L4、5／L5、S 节 段 6 例。其中腰疼伴有下肢放散痛、麻木无力、间歇性跛行62例，只有下肢症状者21例，腰痛9例。所有92例患者皆进行腰椎动力位摄片，CT、MRI检查。腰椎过伸过屈位片示腰椎前后滑移超过3mm或终板成角＞10°，即考虑为腰椎失稳。腰椎间盘突出症通过CT、MRI确诊。MRI上腰椎失稳节段出现“黑间盘”34例，Modic症12例。纳入条件：单纯椎间盘合并相应节段失稳，排除腰椎失稳节段椎间隙高度小于正常50%的患者，排除合并精神疾患和严重内科疾病的患者。所有患者经科学规范治疗3月无效。

2 治疗方法 所有患者均用全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，经后正中入路，剥离椎旁肌显露双侧椎板、小关节突，在C形臂下定位病变阶段，先在需要进行腰椎融合的节段拧入椎弓根螺钉，无症状或较轻一侧安防预弯的连接钛棒，适度撑开，然后切除部分或全部椎板、黄韧带，大部分关节突，双极电凝灼烧静脉丛，充分显露、脑棉片保护神经根和硬脑膜，露椎间隙，尽量靠外侧环形切开后纵韧带，直视下分别用9～12号铰刀结合刮勺、髓核钳依次将髓核、部分纤维环、软骨终板刮除，直至骨性终板，做好植骨床，修剪切除的棘突、椎板、关节突（去除软组织）成火柴头状骨粒。部分植入间隙前部并夯实，用弯髓核钳去除椎间隙对侧游离骨粒，另外部分填充相应型号的Cage，椎间融合器植入椎体后缘下约2mm，调整椎弓根固定系统适当加压使融合器被压实。探查神经根，如有压迫，作相应处理。术后处理：常规切口内放置引流管1根，引流管24～48h后拔除。卧床3～5d，后用硬腰围保护下负重行走。3月内腰部禁弯曲和旋转活动，同时腰背肌功能锻炼。术后3d、1月、3月、6月、1年复查腰椎正侧位片。

3 评价标准

3．1 视觉模拟评估法（VAS评分）：使用10cm评分尺，最小单位为mm，0表示无痛，100表示剧痛难忍。

3．2 疗效评价：改良Mac Nab腰腿痛评价标准依据改良Mac Nab疗效标准［2］对整体疗效评价。

4 统计学处理 采用SPSS 13．0软件进行统计处理，均数比较采用独立样本t检验，两样本率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

92例均获得随访，时间12～41个月，平均21个月。椎体愈合时间4个月至1年，平均8个月。VAS评分：术前6．07±1．24，术后2周3．19±0．95，术后1年2．93±1．34，术后2周、1年分别与术前比较差异有统计学意义（P＜0．05），术后1年与2周比较差异无统计学意义（P＞0．05）。手术治疗后2周时的改良MacNab疗效结果：优72例，良11例，可8例，差1例，优良率90．21%（83／92）。手术治疗后1年时所有患者均获骨性融合，未见假关节形成和断钉。并发症：术后残留足趾背伸力减弱2例，经功能锻炼、理疗3个月后恢复；单纯腰骶部疼痛不适1例，经保守治疗6个月明显好转。治疗后1年的Mac Nab疗效结果：优71例，良11例，可10例，没有差评患者，优良率88．04%（81／92）。术后2周和术后1年优良率比较无明显统计学意义（P＞0．05）。

讨 论

腰椎失稳症和腰椎间盘突出症是常见的引起腰痛的疾病。虽然大部分腰椎间盘突出症经过保守治疗，会明显好转甚至恢复，然而对于保守治疗效果不佳的患者，多需手术治疗。传统治疗方法包括单纯的全椎板、半椎板及小开窗切除髓核摘除术，获得了较高的临床疗效。侯树勋等［3］报告104例术后随访8～20年（平均12．66年）的优良率，开窗组为83．8%，半椎板切除组为77．3%，全椎板切除组为43．5%。为进一步提高疗效、增加脊柱的稳定，部分学者认为在实施经典手术的同时采用椎弓根固定、短节段椎体融合。但是Resnick等［4］指出，没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合，除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。腰椎失稳症是指腰椎运动节段活动范围超过正常，引起相应的临床表现和潜在的进行性脊柱畸形及神经损害。Frymoyer等［5］依据腰椎前屈、后伸位的X线片测量结果，即一个节段在其尾端最近一个节段上移位大于3mm或一个节段下终板与其尾端最近一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°，即可诊断为腰椎失稳。经保守治疗无效的慢性腰椎不稳一般采用椎体间植骨融合术。

腰椎间盘突出合并腰椎失稳症，如果手术时忽略对腰椎不稳定的处理，势必导致术后脊柱不稳定加重，甚至造成椎体滑脱，形成术后失败综合征。因此对于腰椎间盘突出合并腰椎失稳的患者，需通过融合重建脊柱稳定性，并防止不稳进一步发展。我们采用后路椎间盘摘除、Cage植骨融合、椎弓根系统内固定手术治疗的方法，取得了较理想的疗效。椎弓根系统通过对脊柱三柱固定，结合椎间Cage，不仅最大化恢复了椎间隙高度，提高了融合率，而且达到了椎体即刻稳定性。脊柱椎体间即刻稳定性是患者近期疗效的保证，椎体的高融合率和接近正常的椎间隙高度是患者远期疗效的保证。

Cage目前在脊柱手术中广泛应用，早期的金属融合器由于弹性模量、设计形状等易导致移位、下沉等诸多并发症。本研究采用的Cage全部为聚醚醚酮材料，其具有以下优点：①空心结构可以填充大量松质骨，有利植骨融合。②聚醚醚酮具有足够的力学强度，其弹性模量与椎体皮质骨接近，减少了金属融合器产生的应力遮挡、下沉等风险。有利于植骨融合。③其齿状设计和椎弓根钉系统配合使用可使其植入后获得即可稳定。单枚融合器的临床应用，能满足后路椎体间融合的生物力学要求，Molinari等［6］对单枚融合器植入与双枚融合器植入比较研究表明：两者在植骨融合率、临床疗效方面无显著性差异。无论从临床疗效，还是从生物力学而言，单枚Cage植入带给患者更大的好处，是较为理想、科学的椎体间融合术式，具有以下优点：①单枚Cage可以选择在有症状侧置入，仅需切除单侧小关节突和半椎板，使患侧减压、松解更为充分直观，尽可能多地保留了脊柱后部结构，增加融合术后椎节稳定性，减轻对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰，减小了术后纤维粘连。②简化手术，缩短时间，减少手术并发症。③椎间颗粒骨置入量大。④科学应用医疗资源，在提高植骨融合率同时，减轻医疗费用。避免两枚融合器造成的减压范围大，损伤大，出血多，时间长，需牵拉马尾神经和两侧神经根等不足。

在本研究中我们发现腰椎间盘突出合并腰椎失稳的患者经过治疗后，2周、1年时VAS评分分别与治疗前相比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗后1年相比较1周时VAS评分比较无统计学意义（P＞0．05）。手术治疗后2周时的优良率达到90．21%，治疗后1年优良率为88．04%，优良率降低了2．17%。我们分析可能首先为慢性腰椎间盘退变性疾病（LDD）患者的不良心理因素影响了1年时的优良率。有资料显示心理因素是椎间盘突出症和慢性下腰痛的病因和疾病发展的重要风险因素［8］。患者的心理因素会影响患者的生活方式，而生活方式对应着脊柱承受应力载荷的形式，最终改变患者的身体功能状态（比如ODI评分的改变）。其次，椎体间融合后相邻阶段应力集中，间盘退变，也降低了1年时的优良率。但是在我们研究中，术后2周和1年的优良率两者比较无明显统计学意义（P＞0．05）。因此，椎间单枚Cage植骨融合加内固定是治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳症，在临床疗效、维持椎间隙高度、植骨融合率等方面有明显优势，是一种比较理想的方法。

［1］ Guo TM，Liu M，Zhang YG，et al．Association between caspase－9promoter region polymorphisms and discogenic low back pain［J］．Connective Tissue Research，2011，52（2）：133－138．

［2］ Choi G，Lee SH，Lokhande P，et al．Percutaneous endo－scopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope［J］．Spine，2008，33（15）：E508－515．

［3］ 侯树勋，李明全，白 巍，等．腰椎髓核摘除术远期疗效评价［J］．中华骨科杂志，2003，23（9）：513－517．

［4］ Resnick DK，Choudhri TF，Dailey AT，et al．Guideline for the performance of fusion proceduces for degenerative disease of the lumbar spine（Part 8）：lumbar fusion for disc herniation and radiculopaty［J］．J Neurosurg Spine，2005，2（6）：673－678．

［5］ Frymoyer JW．Low back pain．The role of spine fusion［J］．Neurosurg Clin North 4． Molinari RW，Sloboda J，Johnstone FL．Are 2cages needed with instrumented PLIF？A comparison of 1versus 2interbody cages in a military population［J］．Am J Orthop，2003，32（7）：337－343．

［6］ Molinari RW，Sloboda J，Johnstone FL．Are 2cages needed with instrumented PLIF？A comparison of 1versus 2 interbody cages in a military population［J］．Am J Orthop，2003，32（7）：337－343．

［7］ Kroppenstedt S，Gulde M，Schonmayr R．Radiological comparison of instrumented posterior lumbar interbody fusion with one or two closed－box plasmapore coated titanium cages：follow－up ．Study Am，1991，2（4）：933－954．

［8］ Zhang YG，Guo TM，Guo X，et al．Clinical diagnosis for discogenic low back pain［J］．Int J Biol Sci，2009，5（6）：647－658．