28例肺血栓栓塞症临床分析

张洪明,赵新国,陈季北

(江苏省盐城市第三人民医院呼吸科,江苏盐城,224400)

肺栓塞(PE)是以是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征[1]。由于栓子大小、数量、阻塞肺动脉的部位及范围不同,导致不同程度肺循环和呼吸功能障碍。中国目前尚无准确的流行病学资料,但随着诊断意识和检查技术的提高,诊断例数已有显著增加。作者对我院2009年1月—2012年5月确诊为PE的28例患者的危险因素、临床特点、诊断方法、治疗措施和治疗效果进行分析。

1 临床资料

本组28例中,男13例,女15例;平均年龄60.5岁。28例诊断过程均符合诊断要求[2]。24例行CTPA检查,2例肺动脉造影;2例胸部CT后三维重建。28例PE病例中存在明确危险因素为深静脉血栓形成13例、高血压6例、口服避孕药1例、近1月手术及外伤史11例、肿瘤5例(1例良性肿瘤,4例恶性肿瘤),既往有肺栓塞史1例。其中9例有2个及以上危险因素。1例无明显诱因。临床表现:活动后突发呼吸困难或呼吸困难加重 24例,下肢疼痛 13例,胸痛 6例,咯血1例,晕厥1例。临床体征:呼吸急促(R>24次/min)者12例,心动过速(心率>100次/min)者14例,对称或不对称双下肢肿胀13例,胸腔积液8例。辅助检查:①血气分析:10例行血气分析检查,动脉血氧分压≤75 mmHg 4例,动脉血二氧化碳分压≤35 mmHg 5例;血氧饱和度为<90%2例;D-二聚体检查25例,21例≥500μg/L;②心电图 :典型SIQ ⅢTⅢ改变2例,右束支传导阻滞2例,心动过速14例,正常心电图13例;③彩色多普勒:9例行心超检查肺动脉增宽、肺动脉高压4例;④CTPA:发现肺动脉段以上内有动脉充盈缺损24例;⑤其他:2例行肺动脉造影,发现充盈缺损,2例胸部CT后三维重建确诊。

治疗采用绝对卧床,监测呼吸、心率、血压、心电图及动脉血气的变化,保持大便通畅,避免过度用力;必要时灌肠,镇静、止痛、止咳等。8例符合溶栓条件,行尿激酶2000 IU/kg静脉滴注2 h或下肢静脉静脉置管接触溶栓术。手术治疗:1例行右房黏液瘤摘除术+肺静脉栓塞摘除术。1例行ATD血栓机械消融术+血栓抽吸术+左侧髂股静脉球囊扩张成形术;9例行滤器植入术治疗。抗凝治疗:全部应用抗凝治疗,低分子肝素钠6000 IU,12 h/d与华法林联合使用,国际标准化比值(INR)达到2～3,同时停用低分子肝素钠单独口服华法林。短期可以消除危险因素的病例,疗程3月即可。对于栓子来源不明的首发病例,至少抗凝6月;对复发性VTE,并发肺心病或危险因子长期存在,疗程达12月及以上,必要时终身抗凝。

2 结 果

治疗26例,好转26例,定期检测患者INR,根据结果调整华法林剂量;口服华法林6月以上,无复发。

3 讨 论

PE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓子包括血栓、羊水、脂肪和空气栓塞等。静脉血栓形成的基本原因是血液淤滞,血液高凝状态及血管壁内膜损伤。制动、创伤、手术后、有创检查及介入性治疗后(如冠状动脉造影术、静脉插管)、慢性心、肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、口服避孕药、脑卒中及V因子突变、抗凝血缺乏的先天性缺陷等,都是肺栓塞发生的危险因素。本研究28例患者中,13例患下肢深静脉血栓形成(DVT)、11例近1月内有手术及外伤史、肿瘤患者5例、口服避孕药1例。PE的临床表现取决于栓塞面积,栓塞面积大于80%时才会出现致死性肺栓塞。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联症的患者较少,不足1/3,本研究发现大多数患者有不同程度的呼吸困难。心动图、血气分析、D-二聚体测定及心脏超声可作为诊断肺栓塞的初步筛选手段。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性纤溶蛋白的代谢产物[3]。对急性PE敏感性超过90%,但特异性仅40%。若含量低于500μg/L,有重要的排除诊断价值。本组15例患者心电图有改变,心电图改变多在发病后即刻开始出现,有动态变化较之固定性异常对于提示PTE临床意义更大,即有新出现的SIQⅢTⅢ、QⅢTⅢ、SIQⅢ(第1导联S波变深,>1.5 mm即有意义)。右室劳损征象尤其是TV1-V4倒置及右束支传导阻滞是右室功能障碍的有意义征象。血气分析如显示低氧血症、低碳酸血症,亦提示有肺栓塞。如出现氧分压下降、D-二聚体升高和心脏彩超提示右室、房扩大,不明原因肺动脉高压等,应做进一步检查,如螺旋CT、肺动脉造影。肺动脉CTA对于所有血管内肺栓塞诊断的敏感性为53%～100%,特异性为75%～100%[4]。24例肺栓塞患者有2例通过其确诊。肺动脉造影仍然为肺动脉栓塞诊断的“金标准”,具有高度的敏感性与特异性,28例肺栓塞患者有2例通过其确诊。

肺栓塞一经确诊,应尽快采取有效治疗措施。目前最重要、常用的是溶栓、抗凝治疗。若无出血等禁忌症,对大面积或次大面积伴有右心功能不全的肺栓塞患者主张溶栓治疗。溶栓的时间窗一般定为14 d以内,但若近期有新发PTE征象可适当延长。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的疗效相仿,但因rt-PA价格较昂贵。本组8例患者溶栓采取的是UK。对于溶栓治疗结束后或不符合溶栓指征的患者采用抗凝治疗。抗凝治疗是PE的基本治疗方法,本研究全部患者行抗凝治疗,低分子肝素钠6000 IU,q12 h与华法林联合使用,国际标准化比值(INR)达到2～3,同时停用低分子肝素钠,单独口服华法林。导管抽吸/碎栓术及血栓切除术仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者。当存在抗凝禁忌时,选用静脉滤器。禁忌解除后,还需抗凝治疗。如不抗凝,会增加血栓的发生。即使抗凝,急性深静脉血栓形成(DVT)仍可能会加重。

美国胸科医师学会(ACCP)2012年最新血栓栓塞性疾病治疗指南(简称为ACCP-9)[5]认为,一旦确定诊断应立即开始抗凝治疗,如果临床高度可疑而诊断性检查延搁,在等待结果时就应开始治疗,诊断明确后继续治疗。对于DVT或PE的患者,推荐肠外抗凝剂或利伐沙班作为初始抗凝治疗;建议低分子量肝素(LMWH)或磺达肝癸钠治疗,优于静脉或皮下注射普通肝素治疗;对于伴有低血压的肺栓塞患者,建议溶栓治疗。对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者,推荐抗凝治疗时间持续3个月,优于较短时间。对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者,推荐持续3个月的抗凝治疗。对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者,如果伴有低度或中度出血风险,建议长期抗凝治疗;如果伴有高度出血风险,推荐持续3个月抗凝治疗。对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者,推荐长期抗凝治疗;建议低分子量肝素治疗,优于维生素K拮抗剂。建议维生素K拮抗剂或低分子量肝素治疗,优于对达比加群或利伐沙班。建议使用弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综合征。对于广泛浅静脉血栓形成的患者,建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素,优于无抗凝治疗,并建议磺达肝癸钠优于低分子量肝素。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:79.

[2]中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259.

[3]钱洪明.江慧三种抗凝蛋白和D-二聚体含量检测及临床意义[K].国外医学临床生物化学与检验学分册,2005,6(26):331.

[4]Rathbun S W,Raskob G E,Whitsett T I,Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonaryembolism:Asystematic review[J].Ann Intern Med,2000,132(6):227.

[5]Kearon C,Akl E A,Comerota A J,et al.Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2suppl):e419s.