B超引导下斜仰卧位经皮肾造瘘钬激光碎石治疗上尿路结石临床疗效观察

徐章寿,邰 鹏,李 成,王 君

(江苏省泰州市中国医药城医院泌尿外科,江苏泰州,225300)

随着微创技术的发展,经皮肾微造瘘碎石取石术(mPCNL)已经成为上尿路结石的首选治疗方案。本院于2010年6月—2012年6月本院采用B超引导下经皮肾微造瘘硬性输尿管镜联合钬激光碎石取石术治疗上尿路结石患者168例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

本组168例,男 127例,女 41例;年龄 17～69岁,平均43岁。肾脏单发结石45例(左侧32例,右侧13例),多发结石 43例,输尿管上段结石78例,均位于腰4椎体以上,其中双侧4例,输尿管结石合并同侧肾结石12例。病程5 d～36个月,平均18个月。全部患者均行泌尿系超声、泌尿系平片(KUB)+静脉尿路造影(IVP),泌尿系CT平扫;后期直接泌尿系CT平扫+增强+三维重建,明确结石和肾盏及周围脏器关系。IVP患侧不显影75例,CT检查肾皮质变薄者32例,无积水肾脏 15例,肾盏结石16例,肾盂结石30例,肾盏结石合并肾盂结石12例,结石横径2～ 41mm,平均15mm;纵径2～ 49mm,平均27 mm。其中部分鹿角状结石10例,完全鹿角状结石 5例,患肾曾行体外冲击波碎石术(ESWL)或开放手术43例。输尿管双侧4例,输尿管结石合并同侧肾结石12例,其余为单发输尿管上段结石。结石合并感染16例,术前均经抗感染治疗或肾穿刺造瘘引流。病例排除标准:①有不能控制的出凝血机制障碍;②有严重心肺疾患,不能耐受者;③未纠正的高血压及尿路急性感染;④严重脊柱侧弯及左肾结石伴有脾肿大者。

使用F8/9.8wolf输尿管镜、液压灌注泵、经皮肾穿刺筋膜扩张器(规格为F8-20),常规F16或F18,偶尔F20Peel-away鞘、经皮肾穿刺引流针、钬激光系统、取石钳。患者采用连续硬脊膜外阻滞麻醉,极少数全麻。肾穿刺造瘘前常规输尿管逆行插管。患者取截石位,在输尿管镜下于患侧输尿管内插入F6输尿管导管,至肾盂,后插入导尿管,一并固定。自输尿管导管逆行持续加压注入生理盐水制备人工肾盂积水。

改斜仰卧位即患侧肩部及臀部分别用沙袋垫高,使患侧抬高约30度,并使下肢伸直,并尽量靠近患侧手术台边缘,用两条宽约6 cm长胶布条分别固定胸壁及骨盆,这样使患侧腰部充分悬空展开。全部经B超引导下选择目标肾盏进行穿刺,见尿液溢出,置入安全导丝,沿导丝以筋膜扩张器扩张至F16-18,同时带入相应Peel-away鞘,输尿管镜确定到达肾盂,在肾盂或肾盏内寻找到结石后,接钬激光光纤,碎石能量、频率调整到相应大小,将结石粉碎。利用高压脉冲水流冲出碎石,较大碎石可用取石钳夹出。保证输尿管通畅前提下,拔出患侧输尿管导管再顺行插入F5～F7双J管1根,留置F16肾造瘘管。术后4～5 d复查KUB,若无残留结石或残留结石<5 mm,则夹管1 d,无腰痛、发热者拔出肾造瘘管;若结石残留较多或大,1周后行2次腔内碎石。输尿管内双J管术后2～4周拔除。若结石残留需行ESWL者1月后带管碎石。对于术中出血明显者,考虑是在肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致,应立即暂停手术,予Peel-away鞘压迫5～10 min,同时应用止血药物,待出血好转后,再行手术。若术中出血不止,则应立即停止手术,放置肾造瘘管并夹管1～2 h,出血一般能自行停止,5～7 d后可行二期取石。如结石较大,术中碎石时间太长,亦5～7 d后二期取石。

2 结 果

本组中75.6%(127/168)患者可通过1次手术基本上将结石清除,20.8%(35/168)患者接受了二期碎石取石。平均手术时间(168±40)min。23.8%(40/168)患者术后或2次手术之间接受了ESWL治疗,其中3例因为肾积脓先行肾穿刺造瘘,待感染控制后再行PCNL术;无中转开放手术;术中出血50～500 mL,平均出血约100 mL,输血3例。发生稀释性低钠血症2例,经利尿、补钠好转。肾造瘘管夹闭止血留待二期处理6例,术后发热 18例。3个月后随访,结石清除率为90.7%。主要并发症包括术中大出血7例(4.2%),伤口漏尿4例(2.4%),术后发热18例(10.7%),2例培养为大肠埃希氏菌感染,输血3例(1.9%),未出现严重出血病例。本组无气胸、无腹腔脏器损伤等严重并发症。

3 讨 论

采用mPCNL治疗复杂性肾结石的手术适应证有单发及多发性结石、部分及全鹿角状结石、ESWL无法粉碎的结石及术后残留结石、小肾脏和发育不良肾脏、积水不明显肾脏、肾内型肾盂、肾下盏结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄、孤立肾、马蹄肾并结石梗阻、病态肥胖、脊柱畸形、高危患者肾结石。随着腔内设备、技术的不断发展,其手术适应证也必将进一步扩大[1]。输尿管上段结石,随着腔内设备、技术的不断发展,其经皮肾途径手术适应证在缩小,以经尿道输尿管途径为主[2-3]。

吴开俊、李逊等[4]提出微穿刺PCNL概念(简称mini-PCNL),穿刺通道仅为 F15-18,同时采用F8/8.9输尿管镜替代F21肾镜,大大降低了手术并发症的危险性。采用mini-PCNL方法治疗肾脏复杂性结石也获得较为满意的效果,同时可处理输尿管上段结石。在经皮肾技术的发展过程中,经皮肾镜工作通道大小先后经历3种变化:一种是大通道,通道常为 F30或 F32,经皮肾镜技术刚问世时采用此通道,由于通道大,容易损伤肾脏,术中出血多,因而临床上难以得到推广[5];另一种是微通道,通道直径为F14～18,又称mPCNL,由国内李逊提出。该手术方式因创伤及术中输血率明显小于大通道,有利于促进了经皮肾镜技术的发展,现在国内广泛开展。第三种为标准通道,通道为F20-24。该通道兼有大通道的视野、冲洗快、低压灌注等优点,并没有明显增加肾脏损伤的风险,相对于传统的PCNL、mPCNL具有清石快、适应症广等特点[6]。

斜仰卧位继承了传统仰卧位舒适性佳,患者耐受性好,对心肺功能影响小的特点,本组168例均顺利完成手术,无1例因体位不适而提前终止手术。术中患者氧饱和度和动脉血气无明显改变。摆放该体位时应使肢体尽量靠近手术床边缘,结合建立腰桥,使身体呈折刀位,同时将双下肢放低。此时腰肋部皮肤、肌肉紧绷,术野暴露佳,缩短穿刺路径的同时最大限度减少了手术台及患者肢体对镜体摆动范围的限制。较容易到达各盏,与传统俯卧位相比可以提高清石率[7]。

钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝榴石上的固体稀土元素产生波长2140 nm脉冲式近红外线激光,具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能[8-9]。适用于各种内镜设备,对于体积大的结石,可采用大功率的钬激光击碎[10-11],也可使用单一大通道[12]。B超可实时监测目标肾盏穿刺路线通过的结构,提供穿刺肾脏内部结构、肾脏皮质厚度甚至各肾盏的皮质厚度,反映结石与肾脏和相邻器官的解剖关系[13],不会产生X线的影像重叠[14],便于判断穿刺径路上有无胸膜、肺组织、结肠等邻近器官,同时提供积水小盏或集合系统至皮肤在通道上的距离,为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠的依据。同X线一样,B超也提供二维图像,但B超便于动态观察,确立平面,比较方便地选择穿刺角度,以保证成功率,具有安全、简便、定位准确的优点。缺点是图像不如X线清晰、直观,重复穿刺时可能因肾周外渗液而增加B超定位难度;另外,当从11肋间穿刺时,因为12肋骨的回声可能影响穿刺。为避免这种情况,可以使患者呈轻度头高足低位[15]。

[1]桂志明,钟文,曾国华.肾结石外科治疗新进展[J].中国微创外科杂志,2009,9(3):230.

[2]那彦群,叶章群,孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].人民卫生出版社,2011:268.

[3]安瑞华,甘秀国.经皮肾镜取石术的有关问题[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(8):509.

[4]李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19(8):469.

[5]Deace L A,Clayman R V.Advances in percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Clin North Am,2007,34(3):383.

[6]Bagley D,Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract[J].Tech Urol,1995,1(1):25.

[7]杜国顺,余兆雄,胡清,等.微创经皮肾输尿管镜取石术中两种不同体位定位方法的应用[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(1):67.

[8]方先林,蔡维奇,殷忠林,等.逆行输尿管镜下钬激光碎石术治疗马蹄肾结石48例[J].海南医学院学报,2009,15(12):1581.

[9]陈刚,吴小侯,唐伟,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗盆腔异位肾合并结石3例[J].第三军医大学学报,2011,33(18):1903.

[10]袁润强,魏佳莉,李志坚,等.钬激光、EWSL、气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(11):456.

[11]罗建壮.钬激光技术在泌尿系结石中的应用[J].微创医学,2006,1(2):115.

[12]Manish S,Aneesh S,Rakeah K,et al.Aggressive approach to stagorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2008,71(6):1039.

[13]RayA A,Chung D G,HoneyR J.Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions:anatomic considerations[J].J Endourol,2009,23(10):1607.

[14]祝华,于永纲,李学德,等.X线斜向辅助定位在经皮肾镜取石术中的应用[J].华南国防医学杂志,2007,21(5):47.

[15]刘莉,孙羿,秦民惠.B超引导下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的探讨[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(5):448.