老年左半结肠癌合并肠梗阻的外科治疗

袁正 张苏闽 杨旭

结肠癌合并肠梗阻是临床上常见的外科急腹症之一，亦是老年急腹症的常见原因，其中左半结肠癌合并肠梗阻的发生率及病死率较高，尤其老年患者，起病隐匿，对疼痛等不敏感，多伴发其他多种慢性疾病，临床诊治较为困难。2008年6月至2011年4月，笔者对28例左半结肠癌致肠梗阻患者行手术治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料28例左半结肠癌合并肠梗阻患者，男16例，女12例，年龄62～83岁，平均(75.36±19.07)岁。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等肠梗阻的症状表现，X线腹部平片检查有典型的气液平面征象及CT检查明确梗阻和肿瘤浸润的深度范围等，术后均经病理学确诊。肿瘤部位：乙状结肠癌9例，降结肠癌7例，结肠脾区癌4例，直肠上段癌8例。Duke's分期B期11例，C期10例，D期7例。

1.2 治疗方法术前患者禁食、持续胃肠减压、经肛灌肠减压排气，并积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，应用抗生素等常规处理。所有患者均行手术治疗，其中17例行一期手术，8例行Hartmann手术，3例因为肿瘤腹腔广泛转移而行横结肠造瘘。

术中结肠灌洗减压：切除肿瘤后，切除阑尾，在荷包线内经阑尾根部腔内将24号Foley尿管插入升结肠，气囊注入盐水，收紧荷包线，固定Foley尿管。将结肠断端提出切口，与准备好的口径相近的螺纹塑料管相接引出手术床外行持续吸引减压，通过输液管，经Foley尿管灌入温盐水5000 ml左右冲洗肿瘤近端结肠，灌洗中将小肠内容物顺利减压至结肠一并灌洗，远端硅胶管持续负压吸引，直至冲洗液呈清亮。

术后加强生命体征监护及支持治疗，维持液体及水、电解质、酸碱平衡，一般术后4～5 d，患者肛门或造瘘口通气后开始进食，积极抗感染及预防处理手术后并发症。

2 结果

行一期切除吻合术患者17例，占60.71%，其中发生吻合口漏1例，保守治疗，效果欠佳，继发全身感染，多器官功能衰竭而死亡。8例行Hartmann手术，3例因为肿瘤腹腔广泛转移而行横结肠造瘘，其中有5例因年龄过大等原因未回纳。切口感染4例，经积极抗感染及外科换药后痊愈，其余均手术成功，临床治愈24例。

3 讨论

老年结直肠癌引起的肠梗阻在临床上多见，为结直肠癌晚期常见并发症，且左半结直肠癌致肠梗阻发生率较高，约占大肠癌并发梗阻的2/3左右，成为老年人急腹症的常见原因，据统计成年人中约53%的急性机械性肠梗阻是由肿瘤引起，结直肠癌占这些肿瘤的84%［1-2］。临床上常见的结直肠癌伴发结肠梗阻存在3个特点：(1)左半结肠梗阻多见，文献报道约占76%;(2)老年患者多见，赵英智等［4］报道占69.64%;(3)晚期病例多见，文献报道Dukes C期和D期患者占80.35%［3-4］。

对左半结肠癌并发肠梗阻的老年患者，除常规术前准备以外，重点是改善患者的全身营养状况，纠正水、电解质紊乱，解除梗阻，清洁肠道。方法可以采用小剂量泻剂反复多次口服进行缓泻，待肠道基本排空后再渐用较大剂量泻剂清空肠道。如果在此过程中患者的病情加重或梗阻无法缓解，也应急诊手术［2］。而对于左半结肠癌并肠梗阻手术方式的选择，争议较大，传统观点主张一期切除近端造口，二期闭瘘以避免吻合口瘘这一严重并发症的发生。近年来随着术中肠道处理方法的改进，对重症患者监护水平的提高，强效抗生素开发应用以及术后全胃肠道外营养(TPN)的支持治疗，左半结肠肠癌并肠梗阻一期切除吻合得到越来越多普外科医生的认同［5］。但无论选择哪一种术式，基本原则是：简单、安全、有效、尽快地解除肠梗阻。对老年左半结肠癌并发肠梗阻的患者，如果无伴发其他严重疾病、全身状况良好，尽可能采取一期手术切除吻合，其优点是可以解除术后由于肿瘤引起的消耗、转移等危险，住院时间短，避免多次手术和肠造口给患者带来的身体上和心理上的痛苦，术后生存质量明显提高。文献报道一期切除和分期切除5年存活率分别为48%和21%［6］。缺点是手术创伤较大，对手术医生的要求较高，手术后出现各种并发症的机会明显增高。有文献报道，左半结肠癌并发梗阻一期切除吻合口瘘的发生率为5%～22%，一旦发生瘘，病死率高达25%～45%［7］。本文报道的病例中行一期手术者有17例，占60.71%，其中发生吻合口瘘死亡1例。笔者认为，老年左半结肠癌合并肠梗阻一期手术成功的关键在于：(1)术前充分准备：包括持续胃肠减压，梗阻远端肠管需经肛门充分灌洗，纠正水、电解质紊乱，纠正贫血和低蛋白，营养支持，抗生素的合理应用，为手术创造良好条件;(2)术中肠管彻底减压灌洗：方法见治疗方法所述，注意整个过程中的无菌操作;(3)术后积极支持治疗：应用有效抗生素和白蛋白、血浆等胶体溶液及胃肠外营养支持疗法等以保证患者全身的营养状况。

总之，行一期切除吻合术治疗老年左半结肠癌合并肠梗阻是安全、有效、可行的，对一期切除吻合风险较大的患者，可合理选择Hartmann手术。而严格把握手术适应证，充分的术前准备，积极有效的围手术期处理，选择正确的手术方式，对提高临床治愈率、减少并发症及提高生存质量有重要作用。

［1］汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理：附225例临床分析［J］.中国胃肠外科杂志，1999，2(2)：79.

［2］傅传刚.老年梗阻性结肠癌的特点和急诊处理［J］.临床外科杂志，2008，16(4)：221-222.

［3］汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理［J］.中国实用外科杂志，2000，20(8)：459-461.

［4］赵英智，王战会，刘宏，等.结直肠癌合并肠梗阻56例诊治分析［J］.现代肿瘤医学，2009，17(10)：1944-1945.

［5］邱应福.左半结肠直肠癌并急性肠梗阻43例手术治疗体会［J］.郑州大学学报：医学版，2008，43(4)：843-845.

［6］邱成志，周志平，洪天福.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会［J］.实用医学杂志，1996，12(10)：680.

［7］郭俊斌，马振栋.结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13(4)：396-398.