我的临床笔谈（十二）

文◎那开宪

一个患者的困惑

一个月前，我应朋友之约去会诊一个病人。一见面，患者听说我是心血管病方面的专家，便紧紧握住我的手，要求我给他诊治。患者告诉我他患病已三年了，去过无数个医院，看过无数个医生，但是说法不一，使他感到十分困惑。我要求他把疾病的整个情况详细向我叙述一遍，并把所做的检查资料给我。患者告诉我他曾患两年高血压，一直在服降压药，血压控制满意，血脂不高。

三年前，朋友请客吃饭，喝了一些酒，随即感到胸口不适，呈压榨性疼痛，出冷汗。有人给他服用硝酸甘油，疼痛不缓解。朋友立即呼叫120，120急救医生到达后立即做心电图，并根据心电图结果告诉他，他患的是急性心肌梗死，要立即送往医院。送往医院途中他仍感不适，期间还呕吐一次。入院后医生即予尿激酶溶栓治疗，吸氧、止痛、心电血压监护。

两小时后，症状明显缓解。两周后出院，出院前诊断为冠心病。出院后无任何症状，但是去医院复查时不同的医生诊断及治疗不一样，有的医生诊断他心脏无异常，不需要服药；有的医生诊断他患冠心病，应该服药治疗。

后来，他又因饮酒后感心前区疼痛到某医院急诊室就诊，做心电图后，医生告知他需要住院。医生诊断他得的是心肌梗死要进行溶栓治疗，由于他来医院比较及时，否则要转院作心脏介入治疗。入院后即予尿激酶溶栓治疗，半小时后症状明显缓解。两周后出院，出院前作冠状动脉造影示左右冠状动脉未见明显狭窄，心室造影室壁运动正常，左室射血分数67%，二尖瓣及主动脉瓣无明显返流，最后确诊为早期复极综合征(ERS，early repolarization syndrome，又称“提早复极综合征”)早期复极综合征是一种良性的先天性心脏传导或电生理异常，并非器质性心脏病征象，多数无任何症状。部分患者有自主神经功能紊乱，ERS患者长期随访X线胸片、冠脉造影及超声心动图和各种实验室检查均未发现明显异常。ERS是良性心电图变异，一般不需特殊治疗。若合并神经循环异常，可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制剂，若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗。预后：ERS只是正常心电图变异，预后良好，ST段抬高随年龄增长，可减轻或恢复正常。ERS是心电图上常见的一种现象，主要表现为ST段抬高，临床上无症状，属正常心电图的变异。

前不久，当他去医院复查时，有的医生诊断他为冠心病，而有的医生诊断他没有心脏病。他感到十分困惑，既然说他无心脏病，为何给他行尿激酶溶栓治疗，为何他感到心脏不适？如果说他患冠心病，为何冠状动脉造影属正常范围？我仔细看了他的一系列心电图，发现从他第一次看病到最后一次医院复查所做的心电图始终无动态变化，表现为：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段凹面型抬高0.1～0.15mv，V2-V3导联ST段凹面向上抬高0.1～0.25mv（J点上抬），T波高耸，多次检测心肌酶谱正常。到心导管室看他的造影资料，冠状动脉造影及心室造影属正常范围。多次做超声心动图均未见心脏结构及功能异常。我告诉患者：他患的的确是早期复极综合征，不是冠心病，属于良性心脏传导或电生理异常，不需要服用心脏病药物，但要注意戒烟、酒，饮食要清淡，并要严格控制血压。对于医生来讲，如果不重视早期复极综合征临床及心电图特点，常常会把早期复极综合征误诊为心肌梗死，并按急性心肌梗死治疗。我告诉他为以防万一，最好随身携带一份心电图，以便去医院时给医生参考。

这个案例提示我们：本例患者属于典型早期复极综合征临床表现，由于对它认识不够，仅根据胸部疼痛及当时心电图ST段改变而诊断为急性心肌梗死，进行两次溶栓治疗，其教训是极其深刻的。心肌酶谱及心电图ST段动态改变对于急性心肌梗死的诊断是十分重要的，起关键性作用。

早期复极综合征又名过早复极综合征，本病的发生可能是由于心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。系良性心脏传导或电生理异常，属于正常变异心电图而非器质性心脏病，其发生率为1.5%～9.1%，多见于20～50岁男性。

多数患者无任何症状，部分患者有自主神经功能紊乱或迷走神经张力增高的表现，常感心悸、心前区不适、胸痛。其心电图诊断标准：①QRS波J点处ST段抬高；②ST段呈凹面向上抬高，多见于V3-V5导联，肢体导联亦可抬高，一般ST段抬高＜0.5mv，无对应导联ST段降低，AVR导联不抬高，运动后60%ST段可回至等电位线；③ST段抬高可持续多年，随年龄增加抬高幅度有下降趋势；④R波降支有明显变化或模糊，类似右束支传导阻滞；⑤ST段抬高的导联中，T波高耸对称。相反，急性心肌梗死（AMI）心电图则不同：①AMI时ST段的抬高呈凸面向上，抬高明显，常≥l0mm，变化快，常伴有对应性导联ST段压低；②AMI有冠状T波；③AMI ST段变化呈动态性变化；④AMI时心肌酶(尤其为CK-MB及肌钙蛋白T/I)有明显动态演变。