临床微生物检验质量保证和持续改进

帅丽华，胡志坚，孙晓红，周会祥

(九江学院附属医院检验科，江西 九江332000)

临床微生物检验质量保证和持续改进

帅丽华，胡志坚，孙晓红，周会祥

(九江学院附属医院检验科，江西 九江332000)

当今世界,微生物检验的新型技术发展很快,如PCR技术、蛋白芯片技术等，极大地丰富了临床微生物的检测手段，缩短了检测时间，大大促进了临床微生物检验的发展。但仍然不能取代细菌培养与药敏试验及免疫学检验这些传统的检验技术,它们在临床微生物检验工作中，仍然具有举足轻重的作用。为了使临床微生物检验工作能更好地满足于临床需求，非常有必要加强临床微生物检验的质量管理工作。临床微生物检验的质量保证是一个动态的质量管理系统，包括从患者准备、标本采集、标识、保存、运送、处理、检验、结果分析和报告，直至临床医师的理解和应用，其中任一环节出现问题，都有可能导致检验失败。加强临床微生物检验的质量管理，制定持续性的改进计划，是现实可行的措施。

临床微生物检验；质量保证；持续性改进

由于人类生存环境中的微生物种类繁多，体积微小，一些苛养菌、不常见菌和疑难菌培养困难，加之近年来多重耐药菌甚至泛耐药菌株的出现，直接影响到感染性疾病的有效诊治。因此，有必要加强临床微生物检验的质量管理，引进持续性的质量改进机制，使临床微生物检验能更好的服务于临床。下面以细菌培养与药敏试验技术为主,从环境及仪器设备的监控，标准化操作规程的制定，培养基、试剂和抗血清的选择与购进，标本采集、标识和前处理，职员素质，室内质量控制，室间质量评价，检验报告的核对和对结果的解释，检验后的质量管理和改进九个方面逐项阐述其工作要领。

1 环境及仪器设备的监控

检验前微生物实验室应控制好环境、冰箱、孵育箱等的温度、湿度，所有仪器设备要按规定定期进行保养、维护、校正并加以记录，出现异常情况应及时处理。

2 标准化操作规程

每个微生物实验室应制定自己切实可行的操作规程，并使其标准化、规范化。内容应涉及实验的所有方面，包括试剂的准备，操作方法，质量控制和安全等方面，均应依据CLSI或卫生部或权威机构的政策和操作步骤为准则。所有职员都应遵守操作规程的规定，新的规程和对现存规程的任何修改都必须符合临床和实验工作的需要。

3 培养基、试剂、抗血清的选择与购进

应购买质量好、合乎要求的产品，要及时进行质检，包括外观、批号、有效期、PH值等进行初步评估，并按要求保存。对培养基笔者比较赞同实验室自己配制，一定要选择优质的原材料，自行配制的培养基新鲜，表面湿度好，利于细菌生长，但一定要做好室内质控工作。如配制哥伦比亚血琼脂培养基 (即通常所说的血平皿)的干粉剂可选购OXOID产品或法国梅里埃产品；用于药敏试验的MH琼脂粉可选购OXOID产品或北京天坛的产品，用于增菌的巯基乙酸盐肉汤干粉和脑心浸液法国梅里埃公司有售，国内也有如上海长征医院的周庭银教授的专利产品可用。

4 标本采集和前处理

对于标本采集，包括患者准备、标本采集的时机、时间、部位、方法、标本保存和运送，通常由临床医护人员，有时则由患者本人来执行。标本采集的前期工作实验室最难控制，但它对检验结果的可靠性和准确性至关重要。如尿液标本的采集，经严格无菌操作收集的尿液和患者自行收集的中段尿相比，结果准确率相差甚大，尽管有一些方法(如尿液的菌落计数和亚硝酸盐的检测等)可以初步鉴别致病菌和污染菌，但经常会出现错误结果。因此，建议有条件的医院设立专门的采样间，培训专业人员对患者进行清洗、消毒和采样，使标本采集操作规范化、标准化；或者以多种方式对临床医护人员进行培训，对老职员要抓住技术更新要点进行培训，将标本正确采集纳入新员工的岗前培训计划中，并向临床各科室发放标本采集手册，指导标本采集工作。标本的前处理对致病菌的检出亦很重要，尤其是一些有菌部位的标本，如痰液、分泌物等，培养前应对其进行直接涂片革兰染色，甚至抗酸染色，镜检时，与WBC伴行的是何种菌，何种菌即为致病菌[1]，此项基本技术对致病菌的检出甚为有利。使用痰液化剂将痰液化处理后再接种平皿，可将包裹在粘液中的细菌释放出来，也更有利于产生物被膜的病菌的检出。又如取分泌物和脑脊液分别加入巯基乙酸盐肉汤和脑心浸液肉汤中进行增菌等，这些都可明显提高病菌检出率。

5 职员素质

和临床检验、生化检验相比，目前微生物检验更多的依靠形态学、理学性质和生化反应，检验的每一步骤均需要有较强的分析判断能力，因此，职员的基础知识、工作经验就显得更为重要，要有逻辑的、分析性的、开放的头脑，思维要活跃，知识面要广，考虑问题要全面。为此，检验人员必须积极地学习和钻研，不断地进行专业知识和技术的更新，提高专业技术水平，要有强烈的团队精神和敬业精神，实验室负责人应提供各种机会让职员参加各种继续教育和培训，要学会分享别人的工作经验。

6 室内质量控制

6.1 参考菌株的选择和保存 目前参考菌株来源主要有美国典型菌种保存中心(ATCC)和英国国家典型菌种保存中心(NCTC)[2]，实验室常规使用的标准菌株多来自ATCC。标准菌株可采取以下方式保存：(1)普通血平皿4℃保存，此法只适合短期(一月内)保存。(2)-20℃以下低温保存，此法可保存菌种1～3年，苛养菌可使用15%脱脂牛奶或VIABANK菌种保存管；非苛养菌可用无菌纸片从平皿上刮取纯培养物放入一次性离心管中，均于-20℃以下保存。(3)按上述方法-70℃以下超低温保存，此法可较长期保存菌种。

6.2 试剂、试纸、诊断血清的质量控制 氧化酶、触酶、凝固酶试剂每d使用时要用已知阴性、阳性菌株做对照，β-内酰胺酶试纸、诊断血清、抗原检测试剂每次使用均要设阴、阳性对照，染色液可每周质控一次。但革兰染色是细菌鉴定的关键之一，为防止错判染色结果，导致错误的鉴定方向，可用新鲜的金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌标准菌株与待检菌放在同一玻璃片上，以确保待检菌染色结果的可靠性。分枝杆菌的涂片染色包括金胺-罗丹明荧光染色法和妻尼氏染色法。金胺-罗丹明荧光染色法可明显提高分枝杆菌的阳性检出率[3]，但阳性后，要用妻尼氏染色法确证。实验室应建立多种染色方法，以防漏检。

6.3 培养基的质量控制 使用的培养基每个品种每批次应取总数的3%做无菌试验、生长试验，合格方能使用。如对于选择性培养基应至少选1株可生长、1株被抑制菌进行接种培养，可生长菌应生长良好，被抑制菌不生长，其生长试验才算合格。更换新批号的MH琼脂时，应用庆大霉素对ATCC27853和复方磺胺甲噁唑对ATCC29212分别监测琼脂中Ca2+、Mg2+浓度和磺胺抑制物，复方磺胺甲噁唑对ATCC29212的抑菌圈直径＞20mm。鉴定和药敏用的板条每批次应用标准菌株测试其有效性，过期应丢弃。

6.4 药敏纸片的质量控制 药敏纸片应-20℃以下低温保存，尽量避免反复冻融，当其批号或厂家更改时，要先做1次质控以确证纸片的有效性，才能进行常规试验。所用标准菌株尽量减少传代次数，并用新鲜菌株做质控。制定切实可行的质控程序，以保证药敏实验的有效性。如：连续监测某药对标准菌株的药敏结果20次，每d一次，若超出质控允许范围(参见最新CLSI文件)次数≤3，则改为每周质控一次。之后若出现质控值超出允许范围的情况，应积极查找原因并采取相应措施进行处理，然后再确定是继续每周一次的质控，还是改为每d一次，连续5d，判断问题是否解决，根据结果考虑是改回到每周一次的质控，还是继续每d一次的质控，直至20次中超出质控允许范围次数≤3，再改为每周质控一次。对质控数据应定期回顾，只有质控结果在允许范围内才可以报告实验结果。如果质控结果不在允许范围内时，要重复操作，确认操作是否严格遵守了操作规程，是否用错了试剂，核对其有效期、批号和是否被污染等。

7 室间质量评价

室间质量评价不仅仅是简单的考核，而是用最新的知识来教育提高各细菌室的整体水平。我国各实验室的水平参差不齐，参加室间质量评价是很重要的学习和提高方法，应尽可能多地参加室间质量评价，如WHO、卫生部、香港和澳大利亚以及省内的微生物室间质评，学习苛养菌、不常见菌和疑难菌的鉴定思路和方法，通过常年的参与，一定能掌握许多新知识，新技术，新方法。

8 检验报告的核对和对结果的解释

检验工作完成后，要核对患者的基本信息、鉴定和药敏结果，综合分析检验结果，正确及时地发出报告。阳性结果应尽快发报告，以争取时间抢救患者。耐药菌株的产酶情况及预示的耐药特性要通报临床，指导临床用药，真正发挥临床微生物检验在抗感染治疗和预防中的作用。如：检出一株致病菌为MRSA，发报告时不仅要让临床知道这是一株耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，而且要让临床医生明白它对所有β-内酰胺类包括青霉素类、头孢类、含酶抑制剂、碳青酶烯类都耐药[4]。有些医院的医师，你报告他们是MRSA株，报告单上也注明了头孢西丁、苯唑西林都耐药，他们还问你头孢类可不可用，这说明与临床沟通不够，必要时可在报告单上加上其耐药特性的注释。对危重患者的会诊应有资深的微生物检验专业人员参与，对快速制定和修改抗生素用药方案大有裨益。

9 检验后的质量管理和改进

加强与临床的联系和沟通，对于可疑的阴性结果或与临床不符的结果，要与临床医师共同探讨，找出可能的原因，不断提高诊断水平。对于所分离的特殊菌株，可设法保存，以利于今后的科研工作。经常征求医护人员和患者的意见，重视医师和患者的投诉和抱怨，定期对质量保证工作进行评价，召开质量改进会议，让所有职员回顾实验室检测和质控结果，知道存在的问题和克服的办法，不断调整和改进质量保证系统。

总之，临床微生物检验有其自身的特点，在分离鉴定的过程中涉及的内容十分广泛且复杂，再加上待检微生物本身就有多样性和变异性，所以临床微生物检验是高干扰性、高技术性和高严谨性的高度复杂的试验。还应注重其适用性，只有临床医师按照检验结果用药后，患者症状明显好转，临床疗效显著，才能说明实验室检验是成功的、适用的。为此，从事临床微生物检验的职员必须具有较好的业务素质和敬业精神，要勤于学习和探索，要有严谨求实的作风和对新事物的敏感性，严格遵守质量控制原则，另外实验室应配备有足够的人力、物力资源等，这是高质量完成临床微生物检验任务并使质量持续改进的首要条件。现今多数实验室正在准备或已经通过ISO15189实验室的认可工作，做好和落实以上九个方面的工作是必不可少的，也只有把传统的基本的检验工作做好了，才有可能应对各种挑战，如新型致病菌的出现、致病菌的耐药性变迁、产生物被膜菌的检出和联合用药问题等等。保证微生物检验的质量并使之不断改进是临床微生物检验工作必要的举措。

[1]帅丽华,周会祥,孙晓红,等.20株棒状杆菌属细菌的鉴定和药敏试验[J].临床检验杂志,2009,27(2):140-141.

[2]肖代全.临床微生物检验的质量控制[J].检验医学与临床,2008,5(19):1208-1209.

[3]刘文阁.对影响临床微生物检验质量因素的分析[J].卫生职业教育,2005,23(14):131-132.

[4]National Committee for Clinical Laboratory Standards.M2-A9:Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests[S].Approved standard,9th ed.Wayne,PA,USA:NCCLS,2006.

R446.5

B

1674-1129(2012)05-0456-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.012