低位直肠癌侧方淋巴结清扫的进展与争论

梁贤文 王胜忠综述 彭 勃审校

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，目前是我国第4位高发的恶性肿瘤，上海市的第3位高发的恶性肿瘤[1]，其中低位直肠癌约占所有直肠癌的70%[2]。低位直肠癌病死率较高,原因是多方面的，如血道播散、淋巴结转移及局部复发等,其中淋巴结转移是主要的原因。对于直肠癌的治疗，外科手术切除仍然是最有效的手段。目前学术界对低位直肠癌行全直肠系膜切除( total mesorectal excision，TME)以求根治已达成共识,但对其侧方淋巴结的清扫能否降低患者复发率及提高术后的生存率仍存在较大的争议。

1 低位直肠淋巴引流途径

低位直肠淋巴引流途径分上、中、下3组。上组引流直肠壶腹及以上部分,多数经直肠旁淋巴结,一部分直接注入直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结。中组引流上组下缘至齿线的部分,多数注入直肠下动脉起始部淋巴结。下组引流齿线以下肛管,主要注入腹股沟浅淋巴结,然后经髂外、髂总旁淋巴结而向上,也有经闭孔动脉旁而至髂总旁淋巴结。各段直肠肛管淋巴流向的不同，决定肿瘤淋巴结转移规律的差异。临床病理学研究已证实，直肠癌发生侧方淋巴结转移是客观存在的，但各家报道的转移率并不一致。术后高发排尿、性功能障碍等并发症也逐渐引起了人们的广泛关注。在是否需要常规进行侧方淋巴结清扫的问题上，欧美学者与日本学者观点有所不同。

2 关于直肠癌侧位淋巴结清扫

日本大肠癌协会报道，直肠癌侧方淋巴结的平均转移率为10.0%，其中T3期患者的转移率为13.5%，T4为29%[3]。即使常规检查认为无侧方转移的病例中仍会有4%存在隐匿的转移灶[4]。而中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移率更高，可达23%[5～7]。日本一项综合了12 家医院2916例直肠癌患者的大宗病例回顾性多中心分析显示[8]，T3或T4期低位直肠癌患者侧方淋巴结转移率为20.1%。因此，他们十分注重侧方淋巴结的清扫，他们认为，直肠全系膜切除(TME)原则不能取代侧方淋巴结清扫，直肠全系膜切除时，还应彻底清扫其侧方的淋巴结[9]。其依据是:盆腔内直肠周围筋膜可分3 个区，Ⅰ区为直肠固有筋膜覆盖区域，前方为Denonvilliers筋膜；Ⅱ区为侧韧带区，肾前筋膜延续的膀胱腹下筋膜内侧，盆腔神经丛与髂内血管之间； Ⅲ区在髂内血管与盆侧壁即闭孔内肌之间。TME 为切除直肠固有筋膜和筋膜内癌细胞和淋巴结，即清扫了Ⅰ区，没有达到Ⅱ、Ⅲ区范围。因此，认为TME 有其局限性，不能取代扩大根治术；而侧方淋巴结清扫是对Ⅱ、Ⅲ区淋巴结的清扫。早在上世纪70年代，日本学者就致力于开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术。随后的研究及大量文献都证实,侧方淋巴结清扫的效果是肯定的,可大大降低局部复发率,也能明显提高5年生存率。他们的报道显示：侧方淋巴结清扫术可以显著降低低位直肠癌术后局部复发率及提高5年生存率，患者术后5 年生存率改善9.2%[6]。但与此同时，侧方淋巴结清扫引起的术后排尿障碍和性功能障碍也是确实存在的。因为广泛的盆腔内清扫破坏了支配排尿功能和性功能的盆腔植物神经。据日本的资料,在开展侧方淋巴结清扫的早期,中度排尿障碍达51.7%，高度排尿障碍达43.5%，勃起障碍达75.0%，射精障碍达100%。在此基础上，日本学者又相继提出了保留单侧或双侧自主神经的侧方淋巴结清扫技术，使患者术后排尿功能障碍和性功能障碍都得到很大的改善[10]。排尿功能障碍在完全保留植物神经术后为0,在部分保留植物神经术后为3.5% ～5.2%。勃起障碍在完全保留植物神经术后为17.0%，部分保留植物神经术后为37.0%。射精障碍在完全保留植物神经术后为20.0%[11，12]。

然而，在西方国家，TME已为大多数外科医师推崇，已作为治疗进展期直肠癌的“金标准”。西方观点认为，直肠癌转移主要以上方为主，侧方淋巴结是在上方通路阻塞基础上发生，侧方淋巴结如已转移，尤其是闭孔周围淋巴结转移，则说明病灶已发生远处转移[13]，是直肠癌晚期表现，已难以达到根治要求，即使清扫也不能提高患者的5年生存率，并且行侧方清扫将面临手术创伤大、出血多、手术时间长的问题，更主要的是患者术后排尿功能和性功能障碍显著，生活质量明显下降[14]。同时，西方报道直肠癌侧方淋巴结转移率又较低，仅为1.9%[13]，故西方国家较少行侧方淋巴结清扫。美国结肠直肠外科医师协会公布的直肠癌治疗指南中也指出：“没有足够的证据支持常规的侧方淋巴结广泛清扫”[15]。Georgiou 等[16]对1984 年至2009年发表的比较扩大淋巴结切除术与传统直肠癌切除术的20 篇文献进行荟萃分析，两组间患者的5 年生存率、5年无瘤生存率、局部复发率和远处转移率均无统计学差异；而扩大淋巴结切除术组的手术时间显著延长，术中出血量明显增多，术后男性患者的性功能障碍及泌尿功能障碍更普遍；且围手术期死亡率和发病率在两组间亦相近。因此不主张侧方淋巴结清扫。近年来西方国家对中低位直肠癌开展术前新辅助治疗，认为低位直肠癌术前放化疗的开展，随着药物治疗的进展，化疗加靶向药物治疗已使患者的生存率提高，这在一定程度上可取代术中侧方淋巴结清扫。

我国学者对直肠癌侧方淋巴结清扫术的临床意义也作了较多研究。目前国内大部分学者观点同欧美学者，不主张常规进行侧方淋巴结的清扫。万远廉等[17]报道，侧方清扫术可使肿瘤盆腔复发率由传统根治术的17.7%降至5.6%，而患者的术后5 年生存率无明显改善；该研究对已证实侧方淋巴结有转移的病例进一步分析显示，尽管对其行根治性切除和侧方清扫，但80%的患者仍于术后2 年内复发，75%的患者出现远处转移，术后3、5 年生存率仅16.7%和0%。吴小剑等[18]对27项对照研究共9558例患者进行荟萃分析，结果显示直肠癌侧方淋巴结清扫术组与未行侧方淋巴结清扫术组患者的术后总复发率、局部复发率、远处转移率和5 年生存率间均无统计学差异，但侧方淋巴结清扫术组的手术时间延长，出血量及患者排尿功能障碍发生率增加。曹家庆等[19]对国内外公开发表的关于直肠癌侧方淋巴结清扫与局部复发率、5 年生存率相关的文献(累及病例4858例，其中侧方淋巴结清扫2401例)进行Meta分析，结果显示，侧方淋巴结清扫组在降低术后复发率和延长生存期方面未显示出明显优势,但侧方淋巴结清扫组的围手术期并发症发生率有所增加、手术时间延长、手术出血量增加，术后性功能和泌尿系统功能障碍的发生率也均有所增加。另外，国内学者董新舒、刘宝善、师英强等，则更强调侧方淋巴结清扫的积极意义[20～22]，他们的研究提示，腹膜返折以下的进展期直肠癌应该在上方淋巴结清扫的同时行侧方淋巴结清扫，既可进一步降低术后患者的复发率,又可通过术中侧方淋巴结清扫了解低位直肠癌的转移范围,从而更准确地评估患者预后和指导临床辅助治疗,改善术后患者的预后,提高生存率。实践证明：术中清扫时注意保护下腹下神经及盆腔植物神经可避免术后易引起排尿困难及性功能障碍这一并发症的发生[20，21]。师英强则认为，目前限制侧方淋巴结清扫发展的主要原因是手术难度大、术后并发症多，外科医生不愿过多涉及此风险地带。但对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫,则可避免转移淋巴结的残留,提高生存率[22]。

关于直肠癌根治术是否行侧方淋巴结清扫术的争议由来已久，其涉及到东、西方文化的差异、直肠癌解剖及生物学特性、国内不同学派医生的理解洞察力的异同等。Yano 等[23]总结多年的文献，认为双方结果的不同很可能来自于东、西方对直肠癌相关理念的差异。以直肠长短和分段为例，TNM分期中写明直肠长度为16 cm，且以距肛缘6 cm 和12 cm为界划分上、中、下3段。而日本则更偏向于肿瘤中心与周围组织的解剖关系来定位，即骶骨前突与第二骶椎下缘之间为直乙状结肠，乙状结肠之下以腹膜反折和耻骨直肠肌上缘分为直肠上部、直肠下部和肛管3部分。正因如此，东、西方对直肠癌不同的理念导致了研究结果发生偏倚。但也有学者指出，低位直肠癌侧方淋巴结转移在东、西方或许有相近的阳性率[24]。

兼顾根治原则及术后生活质量是外科医生不断追求的目标。因此清扫侧方淋巴结既不能过度扩大，也不可过分保守，需要有明确的指征。但目前国内、国外尚没有统一的规范。我认为，侧方淋巴结清扫仍有存在价值，并可通过争鸣和探讨，不断提升出新的理论、新的方法。

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