肺上皮样血管内皮细胞瘤临床病理分析

钟敏华 袁晓露 魏建国 孙爱静

原发PEH是1种低度恶性的血管源性肿瘤，国内文献报道较少见[1]。本文对1例PEH资料结合文献复习，分析其临床病理特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性，43岁，体检时发现两肺多发结节性病变而入院。既往体健，无咳嗽、 咯痰、咳血等肺部疾病史。胸部X线片检查：双肺多发小结节病灶；胸部CT检查结果显示：双肺散在多个小结节影，直径2～6 mm，边缘光滑、清晰，沿肺纹理分布，相邻纹理无受压、单个结节邻近胸膜，肺纹理清晰，无增粗，纵隔、肺门无肿大淋巴结。临床诊断：①双肺转移癌，②结核；拟行手术治疗。

1.2 方法与试剂

标本用10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，常规HE切片染色，光镜下观察。免疫组化采用SP法染色，即用型单克隆抗体CD34、CD31、Ⅷ因子、Vimentin、CK、ER、PR、LCA、TTF-1、P63等试剂均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 大体观察

送检右侧肺叶一个，大小为15 cm×10 cm×8 cm，切开表面见多个灰白色至灰褐色小结节，大小为3～8 mm；另送检左下肺组织一块，大小为5 cm×4 cm×3 cm，切面见多个灰白小结节，大小为3～5 mm，结节质地均较硬。

2.2 镜下观察结果

肿瘤呈境界清楚的嗜酸性结节状，中心可见均一的类似淀粉样变或软骨瘤的透明变性组织；结节周围细胞成分多，瘤细胞呈上皮样，可呈实性巢，瘤细胞出现脂肪样空泡，有的空泡内含单个红细胞，实为新生的原始血管；细胞异型性不明显，核分裂像罕见，肿瘤侵犯细支气管，肿瘤呈乳头状充满肺泡腔。

2.3 免疫组化结果

CD34(+)、CD31(+)、Ⅷ因子(+)、Vimentin(+)、CK(+)、ER(-)、PR(-)、LCA(-)、TTF-1(-)、P63(-)。

2.4 病理检查结果

(双侧)肺上皮样血管内皮瘤，浸润血管及小支气管 ，并累及胸膜。

3 讨论

上皮样血管内皮细胞瘤是1种罕见的起源于血管内皮细胞的肿瘤，特征性的出现上皮样或组织细胞样的细胞，因此而得名[2～4]。它可发生在任何组织、但其主要原发于软组织、肝脏，发生在肺者更为罕见。PEH经常累及胸膜[2，3]早在1975年，PEH首先被Dail等[4]描述成为血管内支气管肺泡瘤，由于其在肺泡腔内生长的特性及好侵入肺的血管和小气道，当时被认为是肺泡细胞癌的亚型。随着免疫组织化学和超微结构的研究，显示了CD31、CD34、Ⅷ因子相关抗原的表达，证明了血管内支气管肺泡瘤是1种血管源性肿瘤。

3.1 临床特点

PEH是1种非常罕见的起源于血管内皮细胞的肿瘤，临床主要表现为肺部多发的小结节。任何年龄都可以发病，从7～76岁不等，尽管有发生在儿童和老年人的报道[2,5]，但其好发的中位年龄在40岁左右， Kitaichi等[5]报道中62%的患者是女性，而Dail等[2]报道中女性患者就占了80%。PEH的患者其临床症状通常没有特异性，胸痛、咳嗽、咳痰，甚至没有任何临床症状。文献中只有2例报道患者以咳血，出血及肺动脉高压来就诊的[6]。偶尔可出现血性胸腔积液[7]，男性PEH患者(50%)比女性患者(8%)更容易通过主观症状而被发现。71%的患者在健康体检时通过胸部X线发现的[5]。PEH影像学上最具特征性的表现就是双肺可见边界清楚多发性的肺内小结节，结节的直径通常小于2 cm，这种情况发生在62%以上的患者中[2,8]，偶尔也表现为孤立性的肺结节，直径可达5 cm[2]。

3.2 病理特点

PEH最常见的大体表现是大小为0.3～2.0 cm境界清楚的黄白色到灰褐色的结节，结节中心可有钙化，切面均匀一致，类似软骨黏液样[2]。低倍显示圆形到卵圆形的结节，典型者中心硬化，细胞减少区和外周的富于细胞区。偶尔结节的中心可能有坏死，钙化，骨化。部分区域可以出现短索状和巢状的上皮样内皮细胞在看似软骨样，透明变性，黏液样或黏液瘤样的基质中。细胞内空泡常见，有时呈印戒样，腔内含有单个红细胞。可在肺泡腔内或血管内呈息肉样生长，经常浸润小气道。电镜可以显示围绕肿瘤细胞的外板和基膜，偶尔可见紧密连接，可见吞饮小泡，细胞微丝及Weibel—Palade小体，但并不是每例患者都可以检测到，而细胞质内腔隙是其特征性的表现。

3.3 诊断及鉴别诊断

单靠临床诊断PEH是相当困难的，许多疾病都显示了多结节的病变包括转移癌、肺动静脉畸形、肉芽肿性炎、Wegener肉芽肿病、结节病、非霍奇金淋巴瘤和肺尘肺病和多发性血肿等[9]。因此，PEH的诊断是建立在HE形态学和免疫组织化学确诊的基础上。间皮，肌源性的标记阴性而血管源性的标记阳性。Ⅷ因子、CD31、CD34和vimentin，在所有的肿瘤中均呈阳性。Ⅷ因子在60%的肿瘤组织中呈阳性，而间皮为阴性[10]。 Fli-1[11]和endoglin[12]对于PEH的诊断也是非常有用的，D2-40因为在腺癌中不表达也被认为是1种非常有用的标记物[9]。一些研究表明PEH可表达细胞角蛋白，因此，细胞角蛋白的表达不能排除PEH。

PEH主要与以下疾病鉴别：①转移性肿瘤：PEH常常以双肺多发性结节而出现，影像学也支持转移性肿瘤，而其它部位发生的癌或者许多肉瘤最易转移到肺，而转移性肿瘤的患者一般都有原发性肿瘤的病史。镜下，这些肿瘤与原发肿瘤有相似的病理形态学特点，并且以破坏肺泡的结构为主要特征。②肉芽肿性肺疾病：包括一组由感染性因素或非感染性因素引起的以肉芽肿性炎症和肉芽肿形成为共同病理特征的肺部疾病的总称。在我国，结核病与结节病是肉芽肿性肺疾病中最常见的2种疾病。诊断主要需结合临床病史、组织病理学、放射学及各项实验室检查综合判断。③硬化性血管瘤：影像学常以单发孤立性结节最为常见，镜下肿瘤由表面上皮细胞和间质圆形细胞2种细胞成分构成4种不同的结构：实性结构，乳头状结构，硬化性区域，血管瘤样出血区域。

3.4 治疗及预后

由于PEH罕见，因此缺乏统一的治疗方案。对于那些无症状的患者，Dail等[2]认为不需要任何治疗。一般情况下，对于那些局灶单结节或多结节的患者外科手术切除即可。扩大切除术与锲形切除手术相比，并不能提高患者的长期存活率[13]。而对于弥漫性的PEH，尽管有些化疗药物在临床实践中被尝试应用，但目前仍然没有有效的治疗方法。Pinet等[14]描述了弥漫性PEH的患者，使用 carboplatine和etoposide 1年后症状完全缓解。Roudier-Pujol等[15]发现转移性PEH累及皮肤、肝脏、骨时，使用a-2A干扰素后肺部肿物局部消除了，表明a-2A干扰素可能对PEH患者有效。弥漫性PEH患者出现PR、ER阳性时，提示可能对激素治疗有效[16]，肺移植也可能是1种有效的手段[13]，而放疗对PEH患者无效。

PEH的临床过程是各种各样和不可预测的，但多数认为PEH是介于血管瘤和血管肉瘤之间的低度恶性肿瘤。尽管有些患者生存率可长达25年之久，而其他患者即使肿块有局部自发性消退的倾向，其中位生存时间也只有5年左右[5]。PEH血行转移罕见，但易转移到肝脏，也可以转移到皮肤、浆膜、脾脏、扁桃体、腹膜后腔和肾脏[5,14]。大约40%的患者存活时间不到5年，20%的患者存活时间不到1年或者更少，疾病进展的形式有累及胸膜、全身播散、支气管内播散和淋巴结转移等[2]。Pinet等[14]分析了80位患者与预后有关的相关因素，指出由于侵袭性的血管内皮细胞的增生而引起的肺泡腔内出血、咳血、血性胸腔积液、贫血等症状显著加重了患者病情，与预后不良密切相关。Roudier-Pujol等[15]同样指出体重减轻、贫血、肺部症状的出现及胸腔血性液体的出现，与预后不良密切相关，其中位生存期不到1年，PEH患者主要死亡原因是呼吸功能衰竭。

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