乳腺癌的分子分型

张英军综述 吴君心 侯如蓉审校

乳腺癌是1种严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤，近年来罹患此病的患者逐年增多。临床上发现组织学类型和病理分期相同的患者，在临床表现、治疗反应性和预后等方面有相当大的差异，其原因在于乳腺癌存在不同的分子分型。目前分子生物学技术的发展日益迅猛，同时随着人类完整基因图谱的公布，乳腺癌分子分型的研究被越来越多的肿瘤学者关注。

1 乳腺癌的分子分型

1.1 肿瘤分子分型概念的提出

肿瘤分子分型的概念是由美国国立癌症研究所(NCI)在1999年提出的。近年来，肿瘤分子分型的研究在多种肿瘤中广泛开展，其中乳腺癌分子分型的研究对于指导临床治疗和判断预后起到重要作用。

1.2 乳腺癌的分子分型

美国斯坦福大学的Perou等[1]在2000年最先报道了乳腺癌的分子分型，包括：管腔型(luminal subtype)、基底细胞样型(basal-like subtype)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、过表达型(HER-2 over-expression subtype)和正常乳腺样型(normal breast-like subtype)。2003年， Sorlie等[2]又将管腔型分为A型和B型/C型。之后又有多名学者对乳腺癌进行了其他的分子分型，但应用最为广泛的仍是Perou、Sorlie等提出的分型方法。由于基因芯片技术操作过程复杂、费用昂贵，且无统一标准，很难在临床上广泛开展，目前只局限于实验室，而免疫组织化学方法操作简单、便于定位，多数医院均有开展，因此目前临床上主要应用免疫组织化学方法。根据雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)和HER-2的检测结果，将乳腺癌分为4种分子亚型：luminal A型、luminal B型、HER-2过表达型和basal-like型。实际上basal-like型不全部是ER、PR、HER-2阴性的三阴性乳腺癌，有少数患者表达激素受体，但根据免疫组织化学检测结果进行的分子分型，能基本反映乳腺癌各个分子亚型的临床特点和预后情况，故在临床上广泛应用。

2 乳腺癌分子分型的临床意义

2.1 luminal A型

Luminal A型即免疫组织化学检测ER阳性或PR阳性，HER-2阴性，Ki67低表达。此类型是乳腺癌最常见的分子亚型，发病率为44.5%～69.0%[3]。除了表达激素受体和腺上皮型细胞角蛋白CK8/18外，Badve等[4]的研究表明，luminal A型乳腺癌还表达Forkhead-box A1(FOXA1)，其表达率高达84%。FOXA1基因的表达与预后有关，高表达者预后较好，而luminal A型是乳腺癌中预后最好的1个亚型，以早期患者居多，复发风险较低。治疗方面，luminal A型对内分泌治疗敏感，有效率高达40%，而且ER水平与内分泌治疗的敏感性呈正相关。因为HER-2水平为阴性，不适合进行分子靶向治疗。在新辅助化疗方面，周波等[5]对182例乳腺癌患者进行4个周期的紫杉醇联合蒽环类药物新辅助化疗，结果显示luminal A型的临床和病理完全缓解率为25.9%、10.3%，而其他3个亚型则分别为48.1%～62.5%和25.0%～40.0%，相比差异有统计学意义(P值均<0.05)，提示luminal A型对新辅助化疗的疗效比其他亚型的乳腺癌患者差。

2.2 HER-2过表达型

HER-2过表达型即免疫组织化学检测ER、PR阴性，HER-2阳性，Ki-67多为高表达。HER-2阳性的标准是免疫组织化学检测(+++)或荧光原位杂交法(FISH)检测阳性。在原发乳腺癌患者中，有20%～30%存在HER-2过表达，且研究显示预后较差。多数为晚期病例，容易出现腋窝淋巴结转移。HER-2过表达型乳腺癌的特点是ERBB2扩增，17号染色体上的TRAP100、GRB7等基因表达上调[6～11]，RRM2、RAD5等表达下调。因为ER、PR均阴性，对内分泌治疗几乎无效。术后辅助化疗方面，对含蒽环类的化疗方案较为敏感，并且具有量效关系。HER-2既是一项预后指标，又是应用HER-2靶向药物的预测指标。曲妥珠单克隆抗体(trastuzumab，赫赛汀)是第1个针对HER-2阳性乳腺癌的分子靶向治疗药物，美国食品和药品管理局(FDA)在1998年批准其用于治疗HER-2过表达的晚期转移性乳腺癌。对于HER-2过表达的复发转移性乳腺癌，曲妥珠单克隆抗体联合化疗是首选的一线方案。既往应用蒽环类药物失败的患者，Slamon[12]、Marty[13]等的两项临床研究证实曲妥珠单克隆抗体联合紫杉类药物可获得较高的有效率。若为紫杉类药物治疗失败的患者，可选择的联合化疗药物包括卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。同时，对于应用曲妥珠单克隆抗体联合化疗后出现疾病进展的患者，可以选择曲妥珠单克隆抗体联合其他化疗药物，或拉帕替尼联合卡培他滨，也可以考虑应用曲妥珠单克隆抗体联合拉帕替尼。Konecny等[14]报道，曲妥珠单克隆抗体联合拉帕替尼具有协同效应，而且两者之间不存在交叉耐药。拉帕替尼(lapatinib)是1种小分子的双重酪氨酸激酶抑制剂，能同时抑制EGFR和HER-2酪氨酸激酶活性，2007年美国FDA批准其联合卡培他滨用于治疗HER-2阳性的晚期转移性乳腺癌。拉帕替尼因其分子较小，可通过血脑屏障，对乳腺癌脑转移患者有效。NSABP B-31、HERA等多个大规模随机临床试验结果显示曲妥珠单克隆抗体用于乳腺癌术后的辅助治疗可降低50%的复发率，死亡率亦明显减少[15～17]，因此在2006年被欧盟和美国FDA批准用于治疗HER-2过表达的淋巴结阳性乳腺癌的辅助治疗。

2.3 luminal B型

luminal B型即免疫组织化学检测ER阳性或PR阳性，而HER-2也阳性，多见于高龄乳腺癌患者。此亚型也属于内分泌治疗敏感的肿瘤，但由于HER-2阳性，对他莫昔芬的疗效较luminal A型差，对芳香化酶抑制剂的效果较好。有学者报道[18]，luminal B型应用芳香化酶抑制剂可达到88%的有效率。由于HER-2阳性，部分患者可进行分子靶向治疗。具体来说，在术后全身辅助治疗方面，按照2011年美国NCCN乳腺癌治疗指南的原则，如果淋巴结阳性或淋巴结阴性但原发肿瘤>1 cm，应进行辅助内分泌治疗、化疗和分子靶向治疗(1类证据)；对于淋巴结阴性、原发肿瘤0.6～1 cm、组织学分级2或3级、有不良预后因素的患者，应进行辅助内分泌治疗±化疗(1类证据)±分子靶向治疗(3类证据)；而对于原发肿瘤≤0.5 cm或原发肿瘤0.6～1 cm、组织学分级1级、无不良预后因素的患者，如果淋巴结阴性，不需要进行辅助治疗，如果腋窝淋巴结转移灶≤2 mm，考虑单纯辅助内分泌治疗。

2.4 basal-like型

近年来研究较多的1个乳腺癌分子亚型。免疫组化检测ER、PR、HER-2均阴性，但不等同于三阴性乳腺癌，有研究显示，basal-like型乳腺癌患者中有5%～45%ER阳性[19]，14%HER-2阳性[20]，而三阴性乳腺癌中只有80%～90%属于basal-like型乳腺癌[19]。Nielsen等[21]提出的诊断标准是ER、HER-2阴性， CK5/6、CK14、CK17等至少1种阳性，伴或不伴EGFR表达。确切的定义仍需深入研究。CK5/6被认为是诊断basal-like型乳腺癌最特异的指标，目前被广泛应用。发病年龄较其他亚型低，平均为47～55岁，以年轻患者居多。我国近年来的三项研究结果显示，basal-like型乳腺癌在乳腺癌中占18.9%～28.8%[22～24]，特点是起源于乳腺导管上皮外层肌上皮细胞(即基底细胞)，表达基底细胞型细胞角蛋白(如CK5/6、CK14等)和vimentin等，85%的患者出现p53基因突变，60%的患者表达EGFR[25]；病理上多表现为分化程度比较低的浸润性导管癌、化生性癌等，肿瘤中心以瘢痕样纤维区、地图样肿瘤坏死、推挤样浸润边缘为其主要形态学特点。一直以来被认为是乳腺癌预后最差的1个亚型，无病生存期和总生存期较其他亚型短，容易出现肺、脑等远处转移。根据免疫组化检测的三阴性诊断标准，该亚型乳腺癌对内分泌和抗HER-2分子靶向治疗均无效，化疗是唯一的全身治疗途径。另外在分子靶向治疗方面，需要寻找新的治疗靶点，对EGFR、MAP蛋白激酶通路等做进一步研究。达沙替尼(dasatinib)是1种多靶点激酶抑制剂，可抑制BCR-ABL和SRC家族激酶活性，初步结果显示其对basal-like型乳腺癌有效，但仍需做进一步的研究[26,27]。由于超过一半的basal-like型乳腺癌患者过度表达EGFR，有研究应用化疗联合抗血管生成药物如贝伐单克隆抗体(bevacizumab)治疗转移性乳腺癌，结果显示，虽能提高客观缓解率，但总生存率未见提高[28,29]，因此需要继续研发新的治疗药物。

2.5 normal breast-like型

Normal breast-like型即ER、HER-2阴性， CK5/6、CK14、CK17、EGFR也是阴性。与正常乳腺组织的表达模式相似，高表达脂肪及基底上皮相关基因以及其他非上皮细胞起源的基因，低表达腺上皮细胞相关基因。目前尚无单独对其检测的报道，分布于其他亚型的乳腺癌中。缺乏针对性的治疗策略，有待进一步的深入研究。

此外，在管腔型乳腺癌中还有1个亚型，即管腔C型，其ER、PR和HER-2均为阳性，又称为三阳性乳腺癌。目前专门的报道比较少，因其激素受体和HER-2均为阳性，可以接受内分泌和抗HER-2的分子靶向治疗，但预后仍然很差。有学者报道，管腔C型乳腺癌容易出现腋窝淋巴结转移。Van Calster等[30]报道三阳的分子分型是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因子。目前三阳性乳腺癌对他莫昔芬耐药已成为定论，多数研究关注芳香化酶抑制剂联合抗HER-2的治疗方法。对于进展迅速的晚期三阳性乳腺癌，尤其是出现内脏转移者，化疗联合抗HER-2治疗是首选的治疗方案[31]。

总之，乳腺癌是一类在分子水平上高度异质性的肿瘤。通过对乳腺癌进行分子分型，期望进一步判断其生物学行为，指导制定更具有针对性的治疗方案，使每位患者获得最佳的治疗，真正做到“量体裁衣、对症下药”。

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