足母外翻的临床病理改变与术后并发症的分析

张毅,黄继春

(河北省廊坊市人民医院骨科,河北 廊坊 065000)

足母外翻是成年女性的常见足病 ,严重影响患者的生活质量。被推荐用于足母外翻治疗的手术方法很多,其主要目的是矫正足部解剖畸形,缓解症状。但目前尚无一种公认、通用的手术治疗方法[1]。针对不同程度的足母外翻畸形,应根据患者临床病理改变 ,选择个体化术式,对提高足母外翻矫形术的成功率,降低术后主要并发症的发生率尤为重要。我院自2005年1月至2010年7月,采用小切口、跖骨颈梯形截骨致嵌插骨折、辅以软性外固定治疗足母外翻 106例(182足 )本文对患者的临床病理变化及术后并发症作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 106例 (182足),均为女性;年龄18～50岁 ,平均 42岁。负重位 X线检查:足母外翻 (hallux abductor valgus,HAV)角 20°～40°,平均 28.6°;第 1、 2跖骨间(intermetatarsal angle,IM)角 9°～15°,平均 11°。 其中有家族遗传史者 78例 ,占 73%。本组病例均合并足母囊炎。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。a)小切口(长 2.5～3.0 cm):起自跖骨头中心点水平线与骨赘背侧交点,向近端顺皮纹弧向内下至跖骨纵轴中后 1/3,保留跖骨颈以远关节囊及筋膜瓣,关闭切口用。b)切除内侧突起:需参考术前X线片以决定内侧突起应切除多少。用动力锯选用9～10mm锯片,切除时锯片向近端跖侧并略向内侧,这样劈裂跖骨干的可能性最小;用小咬骨钳将骨缘修圆滑,粗糙面用骨蜡涂抹。c)跖骨颈双截骨[2]:显露跖骨颈过程中,不剥离外侧关节囊及骨膜;第 1次截骨方向垂直于跖骨颈内侧缘,这次截骨为不完全截骨 ,外侧保留 3～6mm(跖间角 10°～12°,保留 3～4mm;跖间角 13°～15°,保留 5～6mm);在第 1条截骨线近侧 3～4mm处垂直于跖骨干并向跖侧偏 10°截断。然后将头段向外推移,使保留的骨尖抵在近端的外侧皮质上,并使第1、2跖骨关节面方向平行,且跖屈 10°。 d)缝合:重叠缝合内侧保留的关节囊及筋膜瓣,保持 5°内翻。 e)包扎:包扎伤口时用敷料于第 1趾蹼间向近端及内侧加压,于截骨近端用绷带环形包扎固定敷料,有利于截骨断端加压及外侧皮质嵌压,使之成为稳定性骨折。

1.3 术后处理 术后可酌情加石膏托固定。常规使用抗生素 3 d。术后 3 d即可主动行趾功能锻炼。术后常规拍摄X线片,以后每月复查1次,直至截骨处愈合。一般4～6周即可穿硬底宽松鞋下床行走。术后6～8周局部肿胀消退,X线片示骨折愈合可逐步恢复正常行走功能。

2 结 果

2.1足母外翻主要的病理改变 本组足母外翻的临床病理变化特点归纳为以下几点。 a)第 1跖骨内收、IM角增大[3]。 b)第1跖内翻、足母囊炎及第 1跖趾关节半脱位。c)第 2、3跖骨头处胼胝。 d)第 2趾呈锤状趾。 e)第 1跖趾关节骨关节炎。

2.2 术后并发症 术后2周切口愈合、拆线。无血管、神经损伤。术后随访 6～36个月 ,患足外形明显改善,足母囊炎自行消退,行走时疼痛症状消失或明显缓解。本组并发症主要包括以下三种,即足母外翻复发 1足,并发足母内翻 1足,转移性跖骨痛 2足。

3 讨 论

足母外翻患者临床病理改变具有多样性,纠正足母外翻的手术方法也多种多样。长期的临床经验、仔细的体检和X线检查、针对性的术式选择及良好的手术操作成为能降低手术并发症发生的关键因素。本组病例出现的术后并发症主要包括足母外翻畸形复发、足母内翻及转移性跖骨痛。

3.1足母外翻畸形复发 畸形复发可发生在各种术式之后。其原因主要包括以下因素。a)软组织手术矫正时,内收肌切断或松解不足。b)跖趾关节内侧软组织瓣缝线脱落、撕裂或没有将足母趾固定于内翻5°角。c)术式选择不正确。如 IM角大于 15°,应采用跖骨近端截骨术,而非跖骨远端截骨术。

3.2 获得性足母内翻 获得性足母内翻是足母外翻手术后,由于内侧突起切除、内侧关节囊紧缩成形和腓侧籽骨切除出现的一种并发症。其主要原因如下。a)跖趾关节外侧结构完全松解的同时伴内侧关节囊过度重叠。b)内侧骨赘切除过多导致足母趾内侧失去骨性支撑。c)腓侧籽骨切除。d)止于腓侧籽骨的足母短屈肌外侧头松解。 e)跖骨间角矫正至内翻位。

3.3 转移性跖骨痛 转移性跖骨痛是指足母外翻术后由于第1跖骨处于非正常状态导致其负重过度减少,改变了足底负重模式,使其他跖骨负重明显增加,从而出现跖骨疼痛,且在足底相应位置出现胼胝体或鸡眼。一般顺序为先影响第 2跖骨,其次为3～5跖骨。其原因为主要为跖骨短缩或跖骨背伸位畸形愈合[4]。

足母外翻术后并发症的预防需从初次检查患者开始,仔细检查患足的坐位、站立位、仰卧位、俯卧位畸形情况,反复阅读非负重位和负重位X线片,对预测结果具有重要价值。如伴有跖趾关节脱位或半脱位时,足母外翻畸形复发的可能性增大。

我们针对足母外翻角小于40°,跖间角小于15°,年龄18～50岁患者采用小切口、跖骨颈梯形截骨致嵌插骨折、辅以软性外固定手术治疗,操作简便、损伤小、疗效满意。因此,作者认为足母外翻的矫形手术个体化,针对个体的主要病理改变选择术式及术中操作技巧,如内侧突起切除范围、内侧关节囊重叠缝合多少等,对提高手术疗效、降低术后并发症的发生率尤为重要。

[1] Easley M E,Trnka HJ.Current concepts review:hallux valgus part Ⅱ:operative treatment[J].Foot Ankle Int,2007,28(6):748-758.

[2] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学 [M].第10版.济南:山东科学技术出版社,2006:3764.

[3] 史思峰,董扬.足母外翻主要病理改变及组织修复方法的选择 [J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(50):9958-9961.

[4] 赵立力,张英泽,宋朝晖,等.足母外翻矫形后并发症的特殊性 [J].中国临床康复,2006,10(44):29-32.