LCP治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折 2例

黄永丰,黄立新,操志海

(苏州大学附属第一人民医院骨科,江苏苏州 215006)

尺骨鹰嘴粉碎性骨折合并同侧肢体孟氏骨折在临床上比较少见,我院分别于2009年7月及2010年3月收治2例,均为男性,骨折均发生在左侧上肢,手术采用切开复位尺骨鹰嘴解剖型锁定加压钢板内固定治疗,术后分别随访18个月及14个月,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者,男性,37岁,主因车祸致左肘部肿痛,活动受限1 d入院。患者1 d前在骑摩托车时跌倒,左手撑地再肘部着地,即感左肘部疼痛 ,活动受限 ,至当地医院 ,摄片提示:左尺骨鹰嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折,为求进一步治疗,转入我院。入院后暂予石膏托临时外固定,消肿等对症处理。进一步行左肘关节三维表面重建 ,了解骨折情况,入院 4 d待肿胀消退后,行骨折切开复位内固定术(见图1～3)。

图1 术前X线片示尺骨骨折合并孟氏骨折

1.2 患者,男性,45岁 ,因高处坠落致左肘关节肿痛,活动受限2h。患者入院前2h不慎从3米高处坠落,左手撑地后再肘部着地,即感左肘部肿痛,肘关节活动不能,来我院急诊。查体:左前臂呈旋后下垂状,肘关节肿胀、畸形、活动受限,可触及骨擦感 ,皮肤完整无破损,尺、桡动脉搏动可及 ,各手指无麻木不适感,活动度可。摄片示:左尺骨鹰嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折。急诊于臂丛神经阻滞麻醉下行骨折切开复位内固定术。

图2 术前 CT重建示尺骨骨折合并孟氏骨折

图3 锁定加压钢板术后X线片

1.3 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下,患者取仰卧位,患肢上气囊止血带,置于胸前位。取肘后正中“S”形切口从尺骨鹰嘴顶点上方 2～3 cm,沿尺骨嵴桡侧缘向远侧延长 15 cm,切开皮肤及皮下组织,显露鹰嘴及尺骨近端骨折部,常规保护尺神经,清除骨折处及关节内凝血块,复位骨折断端及脱位的桡骨头,首先行尺骨骨折端解剖复位,临时用2根克氏针交叉固定,然后复位粉碎的鹰嘴骨折端,复位时以对合关节面为标准,选择合适的尺骨鹰嘴锁定加压钢板置于尺骨后方,采用合适的加压或锁定螺钉固定钢板,固定牢靠后将临时固定的克氏针取出,并在 C型臂下透视,确认钢板鹰嘴处拉力螺钉未进入关节腔内且肱桡关节对应关系良好。同时予以尺骨骨折处植骨,修补损伤的环状韧带,紧缩缝合关节囊及周围组织,冲洗后依次关闭伤口,留置负压引流管。予以石膏托外固定 2周,逐步开始早期功能锻炼。

2 结 果

2例患者术后分别获18个月和 14个月随访,术后 3个月复查X线片,骨折均Ⅰ期愈合,无皮肤及深部组织感染,无内固定松动或断裂发生,未出现桡骨头再次脱位。术后骨折按Broberg和 Morrey评分标准[1]评定,优:肘关节屈伸活动正常或比健侧差 5°以内,前臂旋转功能正常,疼痛无。良:肘关节屈伸活动比健侧差 20°以内,前臂旋转功能受限不明显 ,疼痛无。可:肘关节屈伸活动保留 45°,前臂旋转功能保留50%,微痛。差:肘关节僵硬或强直,前臂旋转功能受限明显,有疼痛。本组2例患者均为优。

3 讨 论

孟氏骨折系指尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的一种联合损伤,是一个致残率很高的骨折类型。早期如能得到及时正确的诊治,可获得满意疗效,但在临床上常注意了尺骨骨折而忽略了桡骨头脱位,漏诊率较高,导致前臂旋转功能丧失而致残。目前孟氏骨折的治疗以手术为主,要求矫正尺骨畸形、恢复长度、复位桡骨头、修补或重建环状韧带为中心。术中应先矫正尺骨成角和短缩畸形,使其达到解剖复位;同时应用克氏针或钢板内固定,保持尺骨长度及尺骨滑车的外形,使桡骨头复位没有任何阻力;复位后尽可能修补环状韧带,修复后的环状韧带应张力适中。

尺骨鹰嘴粉碎性骨折合并同侧肢体孟氏骨折的发病原因常为复杂的间接暴力合并直接暴力所致,且暴力较大,间接暴力造成尺骨上端长斜形骨折伴有桡骨小头脱位,直接暴力多导致鹰嘴粉碎骨折,此时肘关节周围解剖关系破坏,骨折近折端与远折端分别受到附着伸、屈肌收缩作用失去生物力学平衡,致骨折端分离移位较明显,同时多伴有肘关节周围韧带、肌腱损伤[2]。同时尺骨鹰嘴粉碎性骨折多为关节内骨折,根据 Charnley原则 ,必须对关节内骨折进行解剖复位和采取稳定固定,从而保证关节面的完整光滑,术后早期功能锻炼,防止关节僵硬,更好地恢复关节功能。传统的克氏针张力带无法将骨折块固定牢靠,且无法固定尺骨干骨折及稳定肱桡关节 ,不可避免地发生骨折断端的相互挤压 /分离,导致关节面的不平整,进而发生创伤性关节炎,影响肘关节功能。术中我们选用解剖型锁定加压钢板,将钢板放置在尺骨背侧后方嵴上,而不能放在内侧或外侧缘,这样尺骨鹰嘴的肱三头肌分别为肘关节伸屈运动的动力,由于伸、屈使钢板起到类似张力带的作用,否则可能发生钢板失效导致骨折不愈合。在牢靠固定鹰嘴处粉碎骨折块的同时,在钢板的远端拧入 3～4枚锁定螺钉可将尺骨上端骨折端牢靠固定。

尺骨鹰嘴解剖型锁定加压钢板的设计在形态上完全符合尺骨鹰嘴部及尺骨近端的解剖结构,能更好贴附于尺骨鹰嘴表面,尺骨鹰嘴钢板鹰嘴端有适当的角度,可以加压骨折端,不仅可以将骨折端牢固固定,而且可以将作用于骨折处的张力变为促进骨折愈合的压力,为骨折提供坚强可靠的内固定[3],而且作为一种内固定支架可减少骨膜的剥离,最大限度地保护血运,防止坏死及缩短手术时间,螺钉与钢板间的锁定可防止螺钉退出和内固定松动,对尺骨鹰嘴把持力强,尤其适合粉碎性骨折,对无法用张力带固定的粉碎性尺骨鹰嘴骨折非常适合。在鹰嘴的后方使用该钢板,可以对粉碎骨折进行良好的解剖复位、关节面重建和比较稳定的固定,同时也可起到张力带效应,符合生物力学原理,而且钉板结构固定更为牢固,患者可早期进行功能锻炼。此外,解剖型锁定加压钢板具有足够的长度,可有效地固定尺骨骨折。

本组2例患者术后3个月内均获得Ⅰ期骨性愈合,经1年以上(18个月和 14个月 )随访肘关节功能 (屈、伸及前臂旋转功能)恢复良好。我们的临床治疗结果表明使用解剖型锁定加压钢板能维持手术中获得的尺骨鹰嘴骨折的解剖复位,恢复关节面的光滑平整,有效防止创伤性骨关节炎的发生,同时又能满足固定尺骨干骨折,恢复尺骨长度,从而维持肱桡关节的稳定,防止桡骨头脱位的发生。综上所述,我们认为解剖型锁定加压钢板内固定治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折操作简便快捷、固定牢靠、疗效确切,术后可以缩短使用外固定的时间,使患者能够尽早地进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼,最大程度地恢复患肢功能,减少了肘关节僵直及创伤性关节炎等并发症的发生。

[1] Broberg M A,Morrey BF.Resultsof treatment of fracture-dislocations of the elbow[J].Clin Orthop Relat Res,1987(216):109-119.

[1] 胥少汀,葛宝丰 ,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社,2007:436.

[1] King G J,Lammens PN,Milne AD,et al.Plate fixation of comminuted olecranon fractures:an in vitro biomechanical study[J].Shoulder Elbow Surg,1996,5(6):437-441.