老年慢性疾病患者自我管理与干预的研究进展

范 滟，余小萍

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

人口老龄化及老龄人群生理、心理的特殊性，决定了慢性疾病的多发，严重损害了城乡居民身心健康和生活质量，给社会、家庭和个人带来了沉重的负担。为了能更好地控制老龄化带来的慢性疾病发展趋势，世界卫生组织在全球范围内提出了慢性疾病患者自我管理模式。作为一种对慢性疾病患者进行健康管理的新方法，慢性疾病患者自我管理可以有效减少和延缓老年人慢性疾病并发症的发生和发展，提高老年患者生命质量［1］。

1 定义

1.1 人口老龄化 人口老龄化是指一个地区或国家老年人口增长的趋势。按国际通行标准界定，人口老龄化是指60岁以上老年人口占总人口比重的10%，或65岁及以上人口占总人口比重达7%并不断增加［2］。

1.2 慢性非传染性疾病 慢性疾病全称慢性非传染性疾病，是指不由细菌、病毒和其他致病微生物引起发病，而由于人体中微小损伤长期积累形成的一大类疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性牙病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等［3］。

1.3 慢性疾病自我管理 自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动［4］。Barlow 等［5］将自我管理定义为，在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及生活方式改变的能力。自我管理强调的患者自身健康的责任，以及在护理过程中的主观能动性。自我管理的理论基础和内容主要来源于Bandura的社会认知理论，即个体行为是以个体的认知能力为核心，环境、认知和行为三者之间相互作用的结果［6］。自我管理模式之所以首先应用于慢性疾病，是由于叫其他疾病而言，慢性疾病的治疗，把患者和家庭作为疾病管理的核心，更强调生活方式和日常行为的改变。

1.4 老年慢性疾病患者自我管理干预 老年慢性疾病患者自我管理干预是一种系统性的干预，管理的目标人群为老年慢性疾病患者。干预的目的在于帮助他们积极参加下面任何一种或几种形式的自我监测和决策:慢性疾病症状或者生理过程或进展的自我监测、对如何管理自己的疾病做出决策、对慢性疾病自我监测后产生的影响进行判断［7］。

2 国外慢性疾病患者自我管理干预现状及进展

WHO报告，经循证研究证实，有效的治疗、自我管理支持以及定期的随访干预是慢性疾病保健的3个重要因素［8］。

2.1 干预效果大相径庭 国外开展慢性疾病自我管理从美国Stanford大学患者教育研究中心的慢性患者自我管理项目至今已有几十年的历史，尤其在高血压、糖尿病、关节炎等慢性疾病。经过不同地域不同时间的研究发现，对于慢性疾病患者自我管理能力及最终结果而言，干预的方法起着重要的作用。据报道，根据患者所处的积极水平采取个体化的护理干预后，患者自我管理能力得到显著提高［9］。但也有些研究认为，一些单纯提供信息和知识的自我管理干预对于改善患者自我管理行为收效甚微。Ofman等［10］按照严格的评价标准，从16917篇文献中挑选出102篇关于11种慢性疾病和慢性症状的管理文献进行系统评价，结果显示，抑郁患者经自我管理干预后病情有相当大的缓解(48%)，疼痛和慢性阻塞性肺疾病的缓解率为其次，说明不同种类的慢性疾病患者对疾病自我管理的能力不同，对护理干预的接受能力也不同。目前广泛认可的观点是，慢性疾病自我管理干预是否具有切实有效的特征大致可以表现为五个方面，即干预的定制程度，成组情境干预，反馈，强调心理上的干预和医疗保健服务［7］。

2.2 干预效果的评价方法尚未严格统一 国际上目前用于评价慢性疾病自我管理干预是否有效的结果测量指标大体可以包括以下方面:①主观评价。例如关节炎的疼痛减轻、糖尿病疾病知晓度、自我管理有效感增加、临床结局有关的健康行为的改善等;②客观评价。包括临床测量指标或与临床具有强关联性的测量指标，比如糖化血红蛋白水平、糖尿病患者空腹血糖水平、体重下降情况和高血压患者的血压下降水平等。虽然到目前为止，国外对自我管理干预的体系和构成并没有明确定义，但越来越多的研究提示，自我管理的干预措施应该包括两个重要的方面，其一要让患者学会解决问题的技巧，这样有利于患者发现自己的问题并制定行动计划去解决它;其二，这些措施要涵盖患者生理、社会和情感3个方面［11］。

3 目前我国老年慢性疾病患者自我管理干预中存在的问题

3.1 专业人员缺乏 研究发现，国内老年慢性疾病患者的健康管理大多依托社区护理开展，而社区护理人员严重缺乏，其知识水平也可能与现代慢性疾病诊治进展严重脱节。到2004年，有调查发现，社区在职护士中以中专学历为主，职称结构以中级、初级为主［12］。30%的非护理专业毕业生从事社区护理工作，部分护理人员无正规专业学历，工作前没有经过上岗培训的单位高达48.3%。

3.2 经验不足 我国开展慢性疾病管理至今只有短短数年，缺乏符合国情和老年患者生理心理特点的干预模式。以糖尿病为例，石莲桂等［13］研究指出，国内开展的糖尿病自我管理干预方式多倾向于大众式、说教式教育。患者处于被动的学习状态，回到了医疗模式中的不能激发患者主动参与的积极性。因此，如何结合我国国情以及老年患者的生理心理特点，整合出一套有效的老年慢性疾病自我管理干预模式，是摆在护理人员面前的难题。

3.3 自我管理对慢性疾病干预的效果各不相同 李志菊等［14］在研究中就发现，不同疾病的慢性疾病患者遵医行为不同(P＜0.01)。慢性疾病种的不同，也可能会导致患者自我管理能力及受干预的效果大相径庭。脑梗死、高血压患者、冠心病的自我管理效果较好，慢性支气管炎、尿毒症患者的遵医行为较差［14-16］。

3.4 老年患者普遍文化程度低，健康意识不强 罗玲等［17］研究证实，用护理干预的方法来提高老年慢性疾病患者自我管理能力是可行的、有效的，应继续发展下去。而在研究实践过程中，研究人员发现，部分老人接受健康教育的主动性和自我保健健康投资的意识不够强。这是由于目前老龄患者多出生在20世纪50年代左右，我国特殊的历史背景造就了这一时期的老年人群整体文化水平较低［18-19］。张洁等［16］研究也发现，文化程度是影响冠心病健康教育效果的关键因素。因此对老年患者疾病自我管理能力进行干预时，更建议采用单人辅导、图文结合、循环复习的方式进行教育，以增强干预效果，提高患者自我管理能力。此外社会支持，如家庭状况也是影响因素，对于这部分患者要作为干预的重点对象，实施个体化干预方案［19］。

3.5 缺乏足够的社会资源 2003年中国慢性非传染性疾病经济负担达到8580.54亿元，占全部疾病总经济负担的71.45%，占GDP的7.31%。虽然，慢性疾病自我管理正在日益受到关注和重视，但是各方面的资金缺乏也很大程度上限制了的发展。卫生部《城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告》结果表明，慢性疾病医疗费用上升主要与慢性疾病例人均治疗费用增加和患病率上升有关，费用占92.27%，人口数量增加等其他因素仅占7.73%［20］。

4 老年慢性疾病患者自我管理及干预的展望

4.1 慢性疾病患者自我管理推向社区是可行且必要的 开展老年慢性疾病患者的自我管理能力的干预并不能仅仅局限在各级临床医院，更需要开展到社区，借助社区的资源，把教育和指导普及到每位老年患者身边。2003年，傅东波等［21］建立中国本土化的慢性疾病自我管理健康教育项目——上海慢性疾病自我管理项目，证实了将慢性疾病管理开展到社区，带动患者进行自我管理的必要性和可行性。在社区开展老年慢性疾病患者自我管理能力培养，既行之有效，又减少了医务人员的劳动强度［22］。慢性疾病的康复和护理是个长期任务，大部分患者出院后需要在家中继续接受治疗和照顾，这也就提出了患者自我管理干预开展到社区的必要性。马静［23］也认为，持续家庭访视护理对社区老年慢性疾病患者病情有促进其良性转归作用，可以提高其生活自理能力。

4.2 需要更多以医院护理资源为基础的自我管理干预模式 临床综合医院与社区相比，具有更专业的人员和设备，如何利用这一优势，为老年患者进行自我管理做好指导工作，引起了广大护理人员和管理者探讨。帅苏蓉等［24］对住院心绞痛老年患者的自我管理教育研究中提示，利用医院先进资源设备，教会了患者进行自我管理、改变了其不良生活习惯、尽可能地避免了疾病发作、提高了患者的生活质量。

4.3 可以借鉴护理程序开展慢性疾病的自我管理干预 如何借助有效的自我管理教育模式，使老年患者能在最短的时间达到有效的自我管理水平，是考量护理人员开展自我管理干预效果的标尺之一。胡雪英等［25］对上海市长桥街道89例高血压患者进行了以提高患者自我管理能力为目的、以护理程序为慢性疾病管理模式的研究。内容包括专家咨询、讲座、沙龙，以及为慢性疾病患者提供个性化的服务等。结果显示，患者高血压知识的知晓率得到提高。顾铭华［26］引入护理程序模式为糖尿病患者进行饮食管理，不仅提升了患者掌握糖尿病饮食知识的广度和深度，也大大提高了患者自我管理的意识和能力。

4.4 社会支持系统对老年慢性疾病患者尤为重要老年慢性疾病患者因其自身各方面功能退化，加之慢性疾病带来长久的病痛，往往更需要家属和社会的支持。如果老年人能得到家人、朋友和邻居的关心、照顾和情感支持，他们就能对生活和疾病更充满信心，进而激发其对慢性疾病自我管理的能力。2008年王雅丽等［27］对93例干休所空巢糖尿病老人进行研究表明，家庭环境对于糖尿病老人的疾病自我管理非常重要。只有在浓郁的家庭和亲情支持气氛中，患病老人才能够较早、较多和较快地熟悉糖尿病防治知识和提高糖尿病自我管理水平。

4.5 借鉴国外已经成功的经验 目前国际上对于自我管理项目的开展已取得了较为丰硕的成果，干预的方式从单一的口头书面宣教，拓展到了多媒体视听材料，科普网站等;干预的范围从医院、家庭医师、广泛普及到了社区，有些研究人员甚至以家庭为单位进行地区性的慢性疾病自我管理干预。我国这一项目开展较晚，实际操作也尚处于循证阶段。但是可以通过对现有资料的系统整理，开展多层次科研探索等理论结合实际的方法，引入成功案例，使自我管理干预起到事半功倍的效果，使老年慢性疾病患者的自我管理能力得到提高，从而有效控制慢性疾病的发生和发展。

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