护理质量管理相关概念与方法

施 雁

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

医院工作质量水平与患者的生命息息相关，护理质量管理是医院质量管理重要组成部分，护理质量的低下可直接增加患者病死率、并发症发生率和感染发生率［1-3］。2009年美国医学研究所(Institution of Medicine，IOM)在“患者安全战略”报告中指出，通过构建循证管理模式、最大限度提高员工的能力、预防和减少差错的发生、构建安全文化理念来改进健康保健机构护理服务质量［4］;并制定了21世纪医疗护理质量的6大目标——以患者为中心、安全、效果、及时、有效和公平。护理质量是反映医院医疗护理技术水平、服务水平和整体管理水平的聚焦点，提升护理质量是医院护理管理者面临的挑战。

1 护理质量管理相关概念［5］

1.1 护理质量 质量是产品或服务工作优劣程度的反映。不同的主体对护理质量的定义有所差异:管理者常从护理成本、利益风险比和有无护理投诉等方面来考虑护理质量;患者通常根据护理服务的便利性和对护理服务期望的实现来定义护理质量;护士则着重从护理活动对患者健康的利弊影响来定义护理质量。随着医学模式的转变和现代护理观的发展，护理质量由原始定位在简单劳动和技术操作的基点上不断深化与拓展，从广义上讲包涵以下4个方面:①护理工作是否使患者达到了接受检查、治疗、手术和康复的最佳状态;②护理诊断是否确切、全面，并动态监护病情变化和心理状态的改变;③能否及时、正确、全面地完成护理程序，并形成完整的护理文件;④护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活服务、健康教育、环境管理及卫生管理方面完成协同作用，并发挥协调作用。

1.2 护理质量管理 质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，使其实施全部管理职能的所有活动。护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。

1.3 护理质量管理实施的原则与步骤 护理质量管理应遵循6大原则，即以患者为中心、预防为主、事实和数据化、质量标准化、以人为本和持续改进。护理质量管理的具体实施主要包括以下几个步骤:①开展质量教育，树立质量意识;②建立质量体系，明确质量职责;③制定质量标准，规范护理行为;④构建质量信息反馈系统。

1.4 护理质量管理常用工具

1.4.1 PDCA管理循环 戴明环(Deming Cycle)是由美国质量管理专家戴明博士于1954年提出的，是全面质量管理最基本的工作程序，包括计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)和处理(action，A)4 个步骤组成，构成了护理质量呈螺旋上升趋势。PDCA是解决复杂和多方面临床护理质量问题的一种系统的、逻辑的和准确的管理方法［7］。20世纪90年代中期，PDCA管理循环首次引入到护理领域，在不同的护理管理层面或切入点都取得了较好的管理成效。

1.4.2 品质圈 又称质量管理圈(quality control circle，QCC)，是全面质量管理中的具体操作方法之一，通常按8个步骤进行，即组圈、选定主题、现况分析、制定活动目标、检查对策、实施对策、确认成效及标准化。如今已广泛应用于病房管理、专科护理、健康教育等护理质量管理的各层各面，实现了护理质量管理以物为中心的传统管理模式向以人为中心的现代管理模式的转化，体现并强调了全员、全过程、全部门质量控制的全面质量管理理念，对促进护理人才队伍发展亦有重要实践意义。

1.4.3 6-Sigma管理 “Sigma”，音“西格玛”，来源于希腊字母“σ”，在统计学中表示与平均值的标准偏差。在护理质量管理领域中，6σ意味着“每100万个操作仅有3.4个缺陷或失误”。主要包括一个流程改进模式(define measure analyze improve control，DMAIC)，即界定、测量、分析、改进、控制。该流程用于护理作业每一个环节的改善，适用于提升患者满意度和改进护理工作流程［10］。另外常用的是失效模式(failure modes and effects analysis，FEMA)，通过护理风险构成因素分析，计数预见风险系数，提出控制方案，达到护理风险的预控。目前较多的用于减少用药差错、降低医院感染和规避跌倒损伤等项目研究。

1.4.4 根本原因分析法(root cause analysis，RCA)RCA是回顾性的失误分析方法，美国JCAHO 1997年引入医院用于调查不良事件。RCA的目标是找出问题、原因、措施，主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统地、详细地分析和归纳，以找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，再根据所占的比重确定各类根源相互之间的因果关系，在此基础上确认引发事件的根本原因，最后列出改善计划、实施步骤和评价标准［11］。

1.4.5 五常法 源于日本，即常整理(seiri)、常整顿(seiton)、常清洁(seiso)、常规范(seiketeu)和常自律(shitsuke)，也称5S。它是一个由内向外，由物到人，由软件到硬件，由理论到实践，由制度到流程，由考评到自省的完整而系统的管理体系。目前主要用于提升护理管理的质量水平，尤其是环境、仪器、物品的管理［12］。

2 护理质量管理具体方法

2.1 质量保证(quality assurance，QA)QA分为内部和外部质量保证。内部质量保证是指设立专门从事监督、验证和质量审核活动的管理人员，以及时发现质控中的薄弱环节，提出改进措施。外部质量保证是指拥有一整套完善的质量控制方案、办法，使得服务对象或第三方相信其能达到所规定的质量要求。护理质量管理中的质量保证包括:

2.1.1 构建护理质量管理组织体系 上海市卫生局成立了护理质控中心，各医院成立3级护理质量控制体系，采用委员制管理模式［13］;由护理部主任担任委员会主任，下设重症护理、病房管理等9个质控小组，每个小组设组长1名，秘书1名，20～30名组员，质控组员由科室推荐，护理部讨论决定，需具备较强的工作责任心，良好的临床能力和一定的管理能力。质控组长3～5年调整1次，秘书和组员每年调整1次。同时，聚焦护理工作的重点与难点问题，组建护理专业小组，旨在运用先进的理念和科学的方法发挥其专科领域的护理质量改进作用。

2.1.2 探索护理质量管理运作机制 上海市及各医院护理质控组织以JCI标准、卫生部及上海市相关质量标准为指导，以现有的质量问题为重点，制定全年工作目标和活动计划。上海市护理质控中心专家对各医院进行1年2次的检查。各医院质控小组每月质量检查1～2次，针对质控中的难点、弱点，找出关键因素，提出控制对策，同时针对各医院各科室存在的最关键和最薄弱护理质量问题进行数据统计与讨论分析，并提出建设性指导意见，确定下一阶段质控目标和计划。

2.1.3 制定护理工作质量标准［14］上海市护理质控中心专家委员按照国家卫生部、上海市卫生局下发的有关文件，根据护理工作专业要求，结合护理工作调研督察的材料，参考国际通用的质量标准，制定和修订上海市护理质量标准。目前已形成从管理质量到基础质量10项、218条标准，其内容印编成《上海市护理质量标准手册》，下发至各医疗机构，作为广大护理人员的工作指引。此外，各医院根据卫生部印发的《医院管理评价指南》、《等级医院评审标准》，制定了本院护理工作达标标准，作为临床护士专科化的工作行为准则，为护理管理者提供了质量评价标准。

2.2 质量控制(quality control，QC)QC是致力于满足质量要求的活动，其目的在于通过一系列作业技术和活动对全过程影响质量的人、机、料、法、环(man，machine，material，method，environment，4M1E)诸因素实施有效控制。

2.2.1 护理质量控制3步曲 第一:理解标准，即护理质量标准、规范、预案、流程等必须通过学习、培训、指导等形式使得全院护士知晓、理解，是使护理行为符合标准的首要步骤，是预控阶段;第二:执行标准，可分为3个水平:①有没有标准;②有标准，有没有执行;③有标准，有执行，执行得好不好;第三:实施监控，有多种形式，目的在于识别质量问题。例如美国JCI医院评价中采用“追踪方法学”的检查方法，该方法旨在评价整个过程中各个环节的衔接是否规范合理，可分为个案追踪(患者追踪)和系统追踪(药物、设备追踪)。例如在患者追踪中，选择1例即将出院的患者，请责任护士汇报患者简要的病情、诊断、治疗与护理，包括一般情况、治疗护理、尊重患者等，同时结合查看病历、访谈患者、查看患者后，实施最后评价。

2.2.2 护理质量关键要素控制 第一，患者安全质量控制，护理管理者聚焦重点科室、重点环节，对频发事件分类先提出控制策略，如高危患者的安全控制，对每位患者入院时压疮、跌倒、导管滑脱等高危因素进行筛选并采取积极有效的措施降低风险。另外建立护理不良事件报告系统，设立护理安全质控员，实时采集患者不安全因素，构建患者安全管理屏障。第二，患者服务质量控制，根据患者需求及护理工作专业的要求，制定护理服务流程和护理服务评价标准，随时了解患者对护理工作的建议，掌握患者对护理服务的评价结果，研究护理服务失效补救系统，为患者提供优质护理服务。

2.3 质量改进(quality improve，QI) 护理质量持续改进是质量管理的根本出发点，以问题为路径进行护理工作改进。旨在针对现存和潜在的护理质量问题采取纠正和预防措施。

2.3.1 护理质量改进程序 通常采取发现问题—归因分析—要因确认—提出方案—修订方案—形成规范6个步骤。发现问题和归因分析采取头脑风暴等形式，集临床护士智慧;要因确认需用因果关系矩阵图及主因确认法，解决问题的方法可循证A级证据或临床研究成果，鼓励临床一线护士大胆创新、勇于改革与实践，探索科学有效的护理工作方法。

2.3.2 护理质量改进内容 护理质量改进素材获取途径用“加、减、乘、除”表，即，“加”是把外行业成功的质量管理元素加入护理工作中;“减”是如何减少护理工作中常犯的错误;“乘”是摆脱传统观念束缚的超越思维，创新护理工作模式和方法;“除”是剔除司空见惯、无效的护理工作程序。如护理工作流程的重建，护理工具的改革，护理措施的改进等。

3 护理质量管理未来展望

3.1 护理质量管理的信息化 信息技术的使用是当前护理质量管理走向科学化的必由之路。通过充分整合搜索引擎技术、数据库技术、分布存储技术等，设计医院护理质量信息化管理软件，包括数据录入、统计分析、实时反馈、重大案例分析、专家在线咨询、工作提醒、危重症护理实时监测、标准查询等护理质量管理资源共享模块，实现全市护理质量评价数据实时监测、动态评价、专家反馈以及护理质量改进的科学决策，研制开发护理风险危机管理系统，建立全市范围的护理安全管理共享平台，从而真正实现护理质量管理的自动化与智能化。

3.2 护理质量管理的科学化 护理质量管理要实现人、物、管理的最优化、最有效，必须建立科学的质量监控机制，应用科学的质控管理工具，集中有限的人力和物力解决真正影响护理质量的关键问题。经过研究找到影响护理质量因素之间的关系和规律，建立护理质量评价模型。20世纪80年代以来，医疗服务质量的评价与控制已经进入病种阶段，鉴于同病种的患者医疗需求和资源消耗相似，以病种为单位的质量评价更具精确性和可比性［12］。2009年5月，卫生部公布了6个单病种质量控制指标，并于全国范围内启动单病种质量管理，旨在规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平。在此契机下，实施单病种护理质量管理，实现定性与定量指标相结合，终末质量与环节质量指标相结合，使医院护理质量向更深层次发展。

3.3 护理质量管理的国际化 护理质量管理水平的提升需走向国际合作之路，美国JCI医院认证标准基本理念是基于促进医疗质量与患者安全的持续质量改进，在此评审标准指导下，结合本国国情，构建护理质量管理及评审体系，以WHO的患者安全目标、美国及澳大利亚等循证中心的护理工作指南为依据，识别护理质量管理重点，并与多个国家共研护理质量管理的难点、盲点问题，为护理学科的正确发展方向导航。

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［13］施雁，陈翠萍，毛雅芬.护理质量委员会在护理质量管理中的作用［J］.中华护理杂志，2004，39(11):844-845.

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［18］孙琳，叶文琴，高秋韵.心外科病种护理质量评价指标体系的研究［J］.中华护理杂志，2005，40(1):9-11.

护理质量管理相关概念与方法测试题

1.关于“护理质量”基本概念不正确的是________

A.质量是产品或服务工作优劣程度的反映

B.护士常从护理成本、利益风险比、有无护理投诉等方面来考虑护理质量

C.患者通常根据护理服务的便利性和对护理服务期望的实现来定义护理质量

D.管理者常从护理成本、利益风险比、有无护理投诉等方面来考虑护理质量

E.护士则着重从护理活动对患者健康的利弊影响来定义护理质量

2.护理质量管理的具体实施步骤不包括________

A.开展质量教育，树立质量意识 B.建立质量体系，明确质量职责

C.制定质量标准，规范护理行为 D.实施管理措施，改善护理行为

E.构建质量信息反馈系统

3.护理质量管理的原则不包括________

A.以病人为中心 B.提高满意度 C.事实和数据化

D.质量标准化 E.持续改进

4.PDCA 是由________提出的

A.戴明 B.William Ford C.Feigenbaum

D.Robert Galvin E.Shewhart

5.PDCA 首次提出是在________

A.1950 B.1951 C.1952 D.1953 E.1954

6.PDCA循环中D 代表________。

A.Define B.Do C.Discover D.Diminish E.Delimit

7.PDCA 管理循环首次引入到护理领域是在________

A.20世纪70年代初期 B.20世纪70年代中期C.20世纪80年代初期D.20世纪90年代中期 E.20世纪90年代初期

8.质量品质圈管理的目的不包括________

A.改进质量 B.降低消耗 C.提高人员素质

D.提高经济效益 E.提高满意度

9.质量品质圈管理的8个步骤是指________

A.组圈、选定主题、现况分析、制定活动目标、检查对策、实施对策、确认成效及标准化

B.选定主题、组圈、现况分析、制定活动目标、检查对策、实施对策、确认成效及标准化

C.组圈、选定主题、制定活动目标、现况分析、检查对策、实施对策、确认成效及标准化

D.选定主题、组圈、制定活动目标、现况分析、检查对策、实施对策、确认成效及标准化

E.组圈、现况分析、选定主题、制定活动目标、检查对策、实施对策、确认成效及标准化

10.σ是________的中文写法

A.标准偏差 B.方差 C.标准误 D.中位数E.均数

11. 6σ水平意味着在每百万次生产和服务过程中出现不到________个错误

A.3.0 B.3.2 C.3.4 D.3.6 E.3.8

12. 6σ管理模式是系统地解决问题的方法和工具，主要包括一个流程改进模式，即DMAIC模式，其中M表示________

A.Manage B.Measure C.Mean D.Message E.Method

13.美国JCAHO根本原因分析法引入医院用于调查不良事件是在________年

A.1995 B.1997 C.1999 D.2001 E.2003

14.RCA 的目的是________

A.找出问题、原因、措施 B.提高满意度

C.提高医疗水平 D.提高经济效益

E.降低消耗

15.“五常法”源于_______

A.日本 B.美国 C.英国 D.韩国 D.加拿大 E.中国

16.“五常法”不包括________

A.常整理 B.常清洁 C.常整顿 D.常检查E.常自律

17.关于“五常法”的概念不正确的是________

A.由外向内 B.由物到人 C.由软件到硬件

D.由理论到实践 E.由制度到流程、由考评到自省

18.目前上海市护理质控中心下设________个质控小组

A.7 B.8 C.9 D.10 E.11

19.上海市及各医院护理质控组织以________标准、卫生部及上海市相关质量标准为指导，以现有的质量问题为重点，制定全年工作目标和活动计划

A.JCIB.ISO C.QC D.QA E.RCA

20.目前上海市质控中心已形成从管理质量到基础质量_______条标准

A.210 B.212 C.214 D.216 E.218 21.4M1E不包括________

A Man B Machine C Measure D Method E Environment

22.护理质量控制三步曲是指________

A.理解标准、执行标准、实时监控

B.执行标准、修正标准、实时监控

C.理解标准、执行标准、修正标准

D.执行标准、实时监控、修正标准

E.理解标准、实施监控、修正标准

23.护理质量关键要素控制是指_______

A.患者服务质量控制和患者满意度

B.患者安全质量控制和患者服务质量控制

C.不良事件上报和患者服务质量控制

D.患者安全控制和不良事件上报

E.患者安全控制和患者满意度

24.护理质量改进的6个步骤是_______

A.发现问题—要因确认—归因分析—提出方案—修订方案—形成规范

B.发现问题—归因分析—提出方案—要因确认—修订方案—形成规范

C.发现问题—要因确认—提出方案—归因分析—修订方案—形成规范

D.发现问题—归因分析—要因确认—提出方案—形成规范—修订方案

E.发现问题—归因分析—要因确认—提出方案—修订方案—形成规范

25.关于“护理质量改进内容”，说法不正确的是________

A.“乘”是指创新护理工作模式和方法

B.“加”是把外行业成功的质量管理元素加入护理工作中

C.“减”是如何减少护理工作中常犯的错误

D.“除”是摆脱传统观念束缚的超越思维

E.“除”是剔除司空见惯、无效的护理工作程序