经皮肝穿刺活检术的临床观察与护理

陈富珍，奚珍珠，陆取英，邱林英

(上海市浦东新区传染病医院，上海 201299)

肝脏疾病分类复杂，临床诊断常有困难，B超引导下的经皮肝脏穿刺活组织检查(肝穿刺)是对患者所发生病理过程的最直接的观察，对各类肝病的诊断及治疗水平均有提高，是判断肝脏损害的金标准，也是肝脏疾病分类的重要依据，还可以为慢性肝病提供分级、分期等指标，对于慢性肝病的治疗有指导作用，也可以作为预后的评判指标。我院2010年1月—2011年6月采用抽吸式活检针进行快速肝穿刺62例，现将临床观察与护理报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2010年1月—2011年6月在我院实施肝穿刺患者62例，其中男47例，女15例，年龄19～56岁，平均年龄35.7岁;病程3个月～18年，反复乏力或丙氨酸转氨酶(ALT)异常。其中慢性乙型肝炎52例，慢性丙型肝炎6例，自身免疫性肝病4例，ALT 37～257 U/L不等。所有患者均符合肝脏活检的适应证，无出血倾向(如血友病、血小板低于70×109/L、凝血酶原活动度＜50%等)，无重度黄疸及大量腹水等禁忌证。

1.2 方法 患者取仰卧位，身体靠近床沿右侧，双臂屈肘置于枕后，穿刺部位取右侧腋前线第7～8肋间隙或腋中线第8～10肋间隙。局部常规消毒后，用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜，B超引导下迅速将穿刺针进至皮下，嘱患者深吸气后呼气末屏气5 s，停顿1 s取出肝组织即拔针。拔针后立即以无菌纱布按压针眼5 min，然后B超检查肝脏是否有出血，确认无出血，再以美敷固定，多头腹带加压包扎，绝对卧床6 h，将穿刺获得约10～25 mg、约18～20 mm长左右的肝活组织条注入10%福尔马林固定液标本瓶中送检。

2 结果

62例患者穿刺成功率100%，均取得理想肝组织标本。术后无1例出血和发热，无其他如胆汁性腹膜炎、气胸等严重并发症，2例感疼痛较剧，有心悸、胸闷感觉，给予吸氧及止痛剂处理后缓解，余局部疼痛感较轻，能忍，少数有轻微恶心感，2 h后均逐渐缓解。

3 讨论

3.1 肝穿刺病理检查是明确诊断、衡量肝脏炎症和纤维化程度的金标准，为合理治疗提供依据 肝脏有很强的再生能力，当肝脏有轻微的炎症活动时，可以不表现出任何的临床症状，这就造成了一些临床表现与肝脏病理改变并不一致的病例，对于这样一些乙型肝炎病毒感染者无任何症状，肝功能检查ALT正常或轻度升高，通常的处理原则是定期随访而不考虑抗病毒治疗，但这些病例其实肝组织存在病变，就有可能本该抗病毒治疗而不坚持抗病毒治疗而贻误最佳治疗时机。有文献报道，肝功能正常的乙型肝炎患者肝穿刺活检术肝组织病理学检查，约50%患者有不同程度炎症，有的甚至有早期肝硬化［1］。早期明确诊断，使患者能及时获得最佳治疗时机。

3.2 B超引导下肝穿刺术是安全而成熟的技术 B超引导操作，可使进针的路线和角度清晰，能控制进针的方向和深度，又因彩超可清晰地显示血管，避免穿刺针道上经过大血管，减少了出血并发症的发生。又由于肝脏有很强的再生能力，穿刺局部在短期内即可修复愈合，一般不会留下后遗症。但患者对肝穿刺知识不了解，易产生紧张焦虑等精神症状，并且肝组织的脆嫩和肝穿刺术的有创性决定了其危险性，让患者更添加了担忧，因此认真按照肝穿刺术的注意事项，尽善做好术前评估、准备和术后护理，将心理护理和技术护理熟练地应用于肝穿术的各个环节是穿刺术成功和安全的保障。要认真做好肝穿刺适应证和禁忌证的筛选;要向患者解释穿刺的目的、重要性、操作方法及过程;了解和评估患者的精神心理状态，消除其紧张和顾虑;要做好术前呼吸屏气训练、穿刺室环境消毒和物品准备;要严格遵守无菌操作规程，防止感染;术后要密切观察病情变化，如密切观察血压、脉搏和疼痛等情况，如有脉搏增快细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血现象和发生气胸、胸膜性休克或胆汁性腹膜炎等现象时，应紧急处理。本组病例中，做好了术前术后护理，所有患者均无严重并发症出现。

3.3 护理要点

3.3.1 术前护理

3.3.1.1 术前准备 按要求做好术前检查，包括凝血4项、血常规、心电图、肝生化检查等;做好环境及物品准备;做好床上排便训练和呼吸屏气训练，教会患者学会深吸气后呼气，在呼气末屏气5～10 s。我们认为教会患者术中正确的呼吸动作及穿刺时屏气是非常重要的，若穿刺针进入肝脏后，患者仍在呼吸易导致大出血。

3.3.1.2 心理干预 向患者说明肝穿刺的意义、程序、有可能出现的问题和应对办法及密切配合的重要性，让做过肝穿刺的患者介绍经验和体会，让患者早有心理准备，增强患者的信任感和安全感，消除过度的紧张和焦虑。因术后疼痛的出现与否、强度如何与机体的情绪状态密切相关。本组患者疼痛病例出现较少，与术前进行了较好的心理和行为干预，减少和降低了患者的焦虑和紧张情绪有关。因为焦虑可使脑内去甲肾上腺素递质释放增加，能减低痛阈，增加痛觉［2］。王瑞敏等［3］也认为，加强心理干预，可明显减少紧张情绪及疼痛的发生率。

3.3.2 术后护理

3.3.2.1 病情观察 本组患者术后住院观察24 h，常规心电监护6 h，观察生命体征、面色和有无疼痛，注意穿刺部位有无渗血、红肿，注意有无出血、感染、休克、气胸、胆漏等并发症发生。本组病例血压监测频率为手术结束当时测量血压、脉搏，后隔30 min测1次，正常的，以后每隔1小时测1次，至术后6 h。文献报道［4］，肝穿患者可出现血管迷走神经性低血压，但程度较轻，持续时间短。而因肝脏出血所致的低血压则表现为血压进行性降低，约60%发生在2 h内，96%发生在术后24 h内，其他并发症通常发生在肝穿刺的6 h内。本组这种观察时间和频率，是基于此循证证据。这种测量血压的频率，改变了过于频繁测量血压给患者造成心理负担和情绪紧张的弊端，使患者术后能较好休息，又能使患者血压信息既得到全面表述，又能减少人力浪费。本组穿刺经验，只要术末B超检查确认无出血，术后无菌纱布覆盖，腹带加压包扎固定满6 h，皮下出血并不多见，本组无1例出血现象;2例剧痛的发生可能与在穿刺过程中碰到了膈神经有关;隐痛和少数恶心的发生，可能与腹膜刺激和患者紧张有关。

3.3.2.2 休息指导 患者绝对卧床休息6 h，取术后床头抬高30°，卧床6 h内尽量制动;多头腹带加压包扎至少6 h，松紧度以不影响患者呼吸运动为限;嘱患者24 h内避免剧烈活动;术后2～3 h可进食;1周内不要洗澡，避免伤口污染;1周内不要从事体力劳动。本组护理要求绝对卧床6 h，床头抬高30°的卧位，提高了患者的舒适度。因术后床头抬高30°的卧位，可明显地减少患者腰酸背痛的发生率，方便患者进食，同时也增加了患者的腹压，可促进患者床上排便排尿［5］

4 小结

B超引导下肝组织活检术在临床上越来越普遍开展，该术创伤小。安全性高，并发症少，为肝病患者及早明确诊断和合理治疗提供了科学依据，值得大力宣传普及和推广。但该术还是一有创术，还存在一定风险性，必须根据循证护理方法，对患者施以正确的术前术后护理干预、教育评估和指导，以提高穿刺术的安全性。

［1］周志昌，郭万学，主编.超声医学［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:1614.

［2］马存根主编.医学心理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:155.

［3］王瑞敏，李昱晓.护理干预在肝穿刺患者中的应用研究［J］.河北医药，2009，31(15):2018-2019.

［4］邱德凯.肝脏活体检查慢性肝病临床并发症［M］.上海:上海科技出版社，2001:28.

［5］李亚，侯丽娟，谭有娟.肝穿术后两种不同卧位的比较［J］.解放军护理杂志，2005，22(1):6-8.