颅脑手术中中心静脉置管测压的监测与配合

周 萍，张庆国

(南方医科大学珠江医院，广州 510282)

为了降低神经外科患者颅内压，减轻脑水肿，往往在手术前和手术中限制液体输入，必要时还需要脱水利尿;而颅脑手术由于手术时间长，失血多，容易造成有效循环血量不足，在术中和术后发生血流动力学不稳定［1］。血容量增加容易造成颅内压增高和失血量增多，影响手术操作;而长时间持续性低血容量容易造成组织脏器的低灌注，影响术后各脏器功能的恢复，两种情况都可能带来严重的并发症。因此，需要一个准确的指标来指导术中输液输血的量和速度。中心静脉置管测压的应用在这一类患者中显得非常重要［2］。第一，可判断前负荷和右心室功能情况，避免出现肺水肿或加重脑水肿;第二，可根据中心静脉压的高低和失血情况来调节输液输血速度及时间分配;第三，此类患者术后需长期输液和胃肠外营养，留置中心静脉导管可有效地避免术后反复穿刺浅静脉给患者带来的痛苦和外周静脉炎，大大减轻了术后护理工作量。现将中心静脉置管测压的应用与护理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年起在我院行颅脑手术患者253例，男151例，女102例。年龄13～72岁，平均年龄38.0岁。体重 40.5 ～82.5 kg，平均体重 56.5 kg。其中，脑肿瘤78例，癫痫82例，高血压脑出血50例，颅脑外伤43 例。手术持续时间5.0 ～15.5 h，平均 7.8 h。术前无心脏病史，无凝血机能障碍，检查检验无心、肺、肝、肾功能异常。

1.2 穿刺置管 ①选取右侧或左侧锁骨下静脉穿刺置管的患者，麻醉后取仰卧位，头偏向对侧。穿刺点为锁骨下缘中、内1/3交界处，锁骨下方约1 cm处。我科采用了改良的锁骨下静脉穿刺置管术，将以往针头指向胸锁关节，与皮肤呈30～40°进针的传统［3］，改进为针尖指向胸骨上窝或甲状软骨，与胸壁平面约5°，紧贴锁骨后缘缓缓刺入，回抽有静脉血即置入导引钢丝，在钢丝导引下置入中心静脉导管。这不仅提高了一针成功率，而且可以使针尖远离胸膜和肺尖，可明显减少气胸、血气胸等并发症。②右侧或左侧颈内静脉穿刺置管，患者麻醉后取仰卧位，头后仰并转向对侧。选择颈动脉三角旁(高位点)颈内静脉穿刺时，先触及颈总动脉搏动，在搏动点外侧0.5～1.0 cm处，相当于甲状软骨上缘的水平线与胸锁乳突肌前缘的交点处穿刺进针，注射器与皮肤呈30～40°，针尖指向胸锁乳突肌下三角刺入。选择中位点穿刺时，胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处为穿刺点，穿刺针与皮肤成30°，针尖指向胸骨上窝方向刺入，深入2.5～4.0 cm时有突破感及回血，表明已通过颈动脉鞘刺入颈内静脉。置入导引钢丝，在钢丝导引下置入中心静脉导管。

1.3 中心静脉压监测

1.3.1 开放式测量法 将一次性输液管置于标尺内，并固定在输液架上，接上三通，连接管内充满液体，排净空气，一端与输液器连接，另一端连接中心静脉导管，标尺零点对准腋中线第四肋问，相当于右心房水平，测压时先将液体充满测压管，管内液面的高度应比预计中心静脉压水平高约25 cm，而后转动三通，使测压管与中心静脉导管相通，使液面自然下降，当液面下降到有轻微波动而不再下降时的刻度即为中心静脉压。

1.3.2 密闭式测量法 锁骨下或颈内静脉将中心静脉导管置人上腔静脉或靠近右心房处，导管末端通过延长管与三通接头与一次性压力换能器和监护仪相连，三通接头的另一开口接输液器，测压时，使压力换能器与病人右心房在同一水平，压力换能器校对零点，然后关闭输液器，使中心静脉导管与压力换能器相通，监护仪屏幕上可自动显示中心静脉压压力波形和数值。不需要测压时，将压力换能器端关闭，输液器端与中心静脉导管连通，进行输液。

2 结果

253例患者中，188例采用了右侧锁骨下静脉穿刺置管，33例采用了左侧锁骨下静脉穿刺置管，25例采用了右侧颈内静脉穿刺置管，7例采用了左侧颈内静脉穿刺置管。无1例并发气胸、血气胸、乳糜胸或纵隔血肿等并发症。中心静脉压正常值为5～12 cmH2O，中心静脉压高于15 cmH2O意味着心脏泵功能不全或血容量相对过多;CVP低于3 cmH2O意味着血容量不足。病情不稳定时，每10～15分钟应测量1次并记录。本组患者术中测定的中心静脉压与病情相符合，根据中心静脉压的变化及时调整输液输血速度，所有患者术中血流动力学平稳，没有出现持续低血压或肺水肿、颅内高压等。

3 讨论

3.1 术中护理配合

3.1.1 穿刺静脉的选择 首选右侧锁骨下静脉，一是其比颈内静脉置管容易固定和护理，术后患者也比较舒适，但应避免在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部血肿或纵隔血肿。左侧锁骨下静脉穿刺置管时还应注意避免误穿胸导管造成乳糜胸。患者需特殊体位或是穿刺困难时，也可以选择颈内静脉置管，但气管切开患者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管，且容易被痰液、分泌物所污染，不便于护理。

3.1.2 穿刺部位的暴露 锁骨下静脉穿刺患者取仰卧位，头偏向对侧，肩放平。肩下垫一棉垫，使两肩后展，锁骨略向前，充分暴露穿刺部位。颈内静脉穿刺患者采用15～20°头低足高仰卧位，两肩之间垫一薄枕，头后仰并转向对侧。采用头低位可使静脉充分充盈，静脉内压增高，容易穿刺，亦可避免产生脑内静脉空气栓塞。

3.1.3 规范无菌操作 Read等［4］一项随机调查发现，置管术者的口罩、帽子、手套、洗手衣以及巾单等的严格无菌能明显减少中心静脉置管感染的发生率。因此置管时应监督术者严格无菌操作，注药时加强消毒。

3.1.4 输液管道的通畅 中心静脉管固定和连接要牢固，避免搬动患者和变动体位时拔出或脱管，避免输液管受压、打折或扭曲而影响输液输血。若导管出现堵塞，应多次抽吸，不得挤捏输液器或用注射器推注，以免将血栓推进血管内造成肺部栓塞。

3.1.5 避免空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管护理最严重的并发症，可造成肺动脉栓塞引起患者死亡。特别对头高位和低血容量的患者尤应重视。输液器、肝素帽及三通管各个接头处要衔接牢固。在输液过程中应加强巡视，及时更换液体。

3.1.6 手术结束时的护理 有些患者在麻醉苏醒时躁动明显，此时应固定好患者，适当约束其肢体，不让患者拔出中心深静脉导管或扯脱连接管。患者送出手术室前，应检查中心静脉置管处有无血肿、有无渗血渗液，输液是否通畅，导管固定是否妥善，是否重新更换敷料等，并给护送的护士和医师交接。

3.2 与护理有关的影响因素

3.2.1 导管位置 其前端应置入上腔静脉或靠近右心房处，导管置入过深，中心静脉压值下降，过浅则中心静脉压值上升。成人置管深度(cm)=身高(cm)/10－2［5］。术中应注意导管留置深度的改变，及时提醒麻醉医师。

3.2.2 标准零点及体位 不同体位对中心静脉压的影响不同，改变患者体位或转动手术床时时，应防止导管脱出、扭曲，并且重新调整压力换能器的位置，使之与患者右心房中部水平线(标准零点)保持同一水平。测压前应重新校对零点，以减少测量误差。若测压零点高，则中心静脉压值偏低;若测压零点低，则中心静脉压值偏高。

3.2.3 测压系统通畅度 较长时间测压，由于血液返流，血凝块堵塞造成测压管不畅，可使CVP偏高。测压前应先检查各管道是否通畅，有没有受压、打折或扭曲，管道内有无气泡，各连接管处有无松动、漏液，检查无误后再测压。为避免血栓形成堵塞测压管，可用肝素钠盐水(3 125 U/230 mL)充满压力换能器和连接管，并且每2小时冲洗1次。

3.2.4 测压时暂停输液 在输入高浓度、黏度大的液体时，如胶体、红细胞、血浆和高渗液等，测压前先关闭输液通道，用生理盐水冲管后再测压。每次测量中心静脉压时，应停止从中心静脉管输液输血，以免使测得的中心静脉压值偏高。

3.3 与麻醉有关的影响因素

3.3.1 麻醉较浅时，患者心率快、血压高，或是体动、呛咳、寒战等，可造成中心静脉压值偏高。

3.3.2 机械通气时，由于气道压力过高或潮气量过大，可导致中心静脉压测量值偏高。

3.3.3 应用儿茶酚胺类药物可使动静脉张力升高，导致中心静脉压值升高。而静脉或吸入麻醉药，以及扩血管药物可使周围血管扩张，导致中心静脉压值下降。

［1］Barash PG，原著.李立环，译.临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:47.

［2］高忠恩，张锐强，周怡兴，等.中心静脉压监测在神经外科的应用价值［J］.广东医学，2001，22(6):524-525.

［3］崔焱.护理学基础［M］.北京:人民卫生出版社，2004:329-331.

［4］Raad II，Hohn DC，Gilbreath BJ，et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15(4):231-238.

［5］佘守章，岳云.主编.临床监测学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:47.