针药并用治疗PSD的临床研究

李 黎 王 顺

（黑龙江省中医研究院·哈尔滨 150036）

脑卒中后抑郁症（post-stroke depression, PSD）是脑卒中后最常见的精神障碍，以持续性情感低落、兴趣减退为主要特征，在一定程度上会延缓脑卒中患者神经功能、日常生活活动能力及认知功能的恢复，延长住院时间，升高病死率，还是病情加重或复发的独立危险因素。有相当一部分的重度抑郁患者可伴有严重自杀倾向甚至自杀行为。导师王顺根据多年临床经验，针药并用，取得了满意的疗效。笔者跟随导师研修针药，临床实践，现将临床研究进展记录如下。

1 一般资料

50例患者均为住院患者，均符合PSD的诊断。其中男38例，女12例；年龄48～70岁，平均65.2岁；脑出血10例，脑梗死30例，有糖尿病史10例，高血压史25例，高血脂史22例。治疗前HAMD评分为17～29（21.4±4.2）分。

2 病例选择

符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，符合贝政平内科疾病诊断标准并经脑CT证实及神经康复学脑卒中后情感障碍中抑郁症诊断标准。诊断工具采用汉密顿抑郁量表（HAMD）共24项计分，总分﹤8分，无抑郁症状；﹥20分为轻/中度抑郁；﹥35分为严重抑郁。既往无精神病。排除严重心、肝、肾脏疾病及癫痫、青光眼病人；痴呆及失语；患有其他严重躯体疾病；既往有精神疾病及严重智力障碍；药物及酒精依赖史。

3 治疗方法

50例患者均给予神经内科常规治疗（包括营养神经、控制血压、血糖，调节血脂，脑梗死患者加用活血化瘀、抗血小板等）和康复治疗。针刺选穴：百会、本神、神庭、印堂，双侧风池、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲。其中百会、本神、神庭、印堂采用平补平泻手法，内关、合谷、太冲采用提插泻法，足三里、三阴交采用提插补法，风池采用捻转补法，针刺1分钟，留针30分钟，每天针刺1次。并服用自拟方解郁醒脑方：黄芪30g，生地20g，当归20g，川芎15g，牛膝30g，赤芍20g，柴胡15g，枳壳15g，石菖蒲15g，合欢皮25g，红花10g，桃仁10g，地龙25g，甘草10g，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。14天为1个疗程，连续治疗2个疗程后评定疗效。

疗效标准 用HAMD表对治疗前、治疗2个疗程后进行评分以评定患者的抑郁程度。疗效评定按评分的减分率、抑郁疗效减分率大于75%为痊愈，减分率大于50%且小于75%为显效，减分率大于25%且小于50%为有效，减分率小于25%为无效。治疗结果50例中，痊愈25例，占50.00%；显效16例，占32.00%；有效7例，占14.00%，无效为2例，占4.00%，总有效率为96%。

4 讨论

中医学认为，中风后抑郁症属中风和郁证之合病，以风、火、痰、气、虚、瘀为主，初以肝郁气滞为主，继之引起血瘀、火郁、痰结、食滞等，经久不愈，由实转虚，随其影响的脏腑及耗损气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝的不同病变。正如朱丹溪有论“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。治疗也多从疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁、补益心脾等方面着手。

百会穴是三阳五会，有一针多效之功效。神庭、本神宁心安神；神门、三阴交交通心肾，安神定志，同时四穴合用还有镇惊定志之功效，风池、内关、膻中、安眠、太冲、足三里可疏肝理气、宁心安神、活血通络，健脾祛痰，故对脑卒中后抑郁具有较好疗效。由于卒中后抑郁患者病灶部位越靠近额部，抑郁越明显，所以百会、本神、神庭、印堂对于改善额叶病灶血流，促进抑郁及相关神经功能康复也有重要意义。上述诸穴合用，共奏和调脏腑、调节阴阳、安神定志的功能。

解郁醒脑方乃是多年经验方，系有血府逐瘀汤合柴胡疏肝散画裁而成。王清任根据“血府”可以产生“血瘀”的理论，从桃红四物汤化裁而创血府逐瘀汤，不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结，活血而不耗血，袪瘀又能生新，使“血府”之瘀逐去而气机畅通，从而诸证悉除。柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》原方用治“胁肋疼痛,寒热往来”。系由四逆散去枳实，加香附、陈皮、枳壳、川芎而成，虽为四逆散加味，但各药用量已变，尤其是减少甘草用量，使其疏肝解郁，行气止痛之力大增，成为疏肝解郁的常用方剂。其中又重用黄芪为君，以达补气行气的作用。诸药何用，共奏补气活血化瘀，解郁醒脑开窍之功。

纵览文摘，中医药治疗脑卒中后抑郁的重点在于补肾疏肝健脾,解郁醒脑开窍。但是,笔者认为现有报道仍主要存在2方面问题:其一,由于该病与精神和个性因素有关,病情本身有反复波动倾向,对安慰剂有较高反应;并且,现有文献报道多停留在临床观察总结阶段,缺乏对照及大宗病例的前瞻性研究,并且很少有报道能严格按照随机、对照、双盲的临床医学研究原则进行大样本多中心的研究观察。因此,研究者应进一步规范科研设计及临床研究模式,提高结论的可信性。其二,中医辨证分型和疗效标准尚没有统一的标准,药理作用机制不明确,药物疗效偏于笼统等。因此在未来的研究中应针对上述不足,在中医传统理论基础上结合现代医学对该病病因、发病机制的认识,开拓思路,筛选临床重复性高、疗效好的方药,进行药物的理化研究,探明中药作用机制,寻求公认有效的治法方药,研发新剂型。