宋祚民治疗先天性脑积水验案1例

刘晨涛 宋瑾

宋祚民治疗先天性脑积水验案1例

刘晨涛 宋瑾

先天脑积水多因胎禀不足，先天肾源虚弱，或脑脉络失和，髓脑失于常态而导致。宋祚民先生在从事中医临床60余载中曾救治多例先天性脑积水患儿。笔者总结了宋老在治疗此病中运用的固本、补益脾肾、祛湿行水之法，体现了宋老辨证明确，用药灵活而不失法度，在中医药治疗先天性脑积水的方面的独到之处。

脑积水;解颅;老中医经验

1 病历摘要

患儿，男，2月龄。患儿出生3天后全身发黄，便泻黄绿色，尿少，腹胀，到某三甲医院经查头颅CT显示:良性蛛网膜下腔积液，枕大池蛛网膜囊肿，小脑发育低下。因患儿幼小尚无法手术治疗，建议其中医治疗，遂于2009年3月1日即至北京炎黄中医医院来找宋老就诊。其母诉受孕后，即因妊娠呕吐不能进食，只能大量饮水，曾有6周时间依靠静脉输液维持体能。时下患儿仍大便溏泄，色黄绿，日行5～6次，尿少，腹胀。面黄失泽，发少，头项软无力，囟门扩大，四指宽，凸高扪之热软，脉络跳动迎手，头围52 cm，两颞部向外突出，指纹四缝充满色淡紫。巴士征(－)，提睾反射左侧迟，右侧捷。

辨证:五迟五软—脾失运化。治法:拟予健脾止泻，固摄后天，抚养先天。处方:自拟止泻散加减，藿香5 g、苍术5 g、茯苓 10 g、防风 5 g、白芍 5 g、甘草 3 g、焦山楂 1.5 g、乌梅5 g、败酱草 6 g、生薏苡仁 10 g、炒扁豆 6 g、诃子 3 g，6 剂，水煎服。另防风500 g，每次50 g外加大料少许煮水，温纱布湿敷囟门处，每天3次。

3月8日二诊，患儿仍腹泻，有酸味。证属胎禀不足，脾失健运，水谷分泌功能不足。治以理后天脾，以护先天肾:先以健脾止泻、分清别浊为法。上方加泽泻6 g、车前子10 g、冬瓜皮6 g、黄连3 g、葛根3 g，7剂，水煎服。

3月15日三诊，患儿大便已无酸味，仍稀，腹胀，小便见多。头仍不能抬，耷低。轻触及眼毛反映较敏感。脾气渐复，肾气渐充，再拟前法，健脾止泻，行水通络利尿之品。前方加败酱草5 g、丝瓜络3 g，14剂，水煎服。

3月29日四诊，患儿大便已不稀，日行1～2次，色黄。右眼露睛，天柱骨倒。左指纹色浅隐隐，右指纹紫。辨证:脾运渐复而脾虚仍在，肾元尚未充实，再拟健脾补肾治之。处方:生黄芪10 g、龟板5 g、鳖甲3 g、生地黄10 g、黄精10 g、白术 5 g、茯苓 5 g、泽泻 3 g、生石决明 10 g、沙苑子 6 g、山茱萸3 g、路路通 3 g，14 剂，水煎服。

4月12日五诊，患儿现头可抬起，颈可立，食欲尚可，有汗。大便稀，日2～3行。上方加全蝎1 g、生牡蛎10 g以疏风止汗强腰脊治之，14剂，水煎服。

4月26日六诊，患儿近期活跃，反应灵敏，大便偏软，日行2～3次。纳佳，会翻身，颈轻动灵，囟门右侧骨向左侧延伸，前缝见合，后脑骨见硬，可转头看人。继服前方21剂强腰脊，加土鳖虫1.5 g治之。

5月17日七诊，服药后囟门见闭合，体重7.5 kg，腹胀，纳差，已3日未大便，四缝纹深。给予自拟悦脾汤:藿香6 g、苏梗 6 g、竹茹 10 g、佛手 5 g、焦麦芽 15 g、焦神曲 15 g、焦山楂15 g、天花粉 10 g、乌梅 6 g、砂仁 5 g，14 剂，调和脾胃治之。

5月31日八诊，患儿前囟缝已闭合，枕后以平，头两侧鼓出见收，大便不溏，尿浅黄。会翻身，不会爬，右侧睾丸大小正常，提睾反射正常，左侧提睾反射略差。眼动灵活，会笑知人意，反应敏捷，膝反射正常，巴士征(－)，舌苔薄白，指纹浅红。再拟益肾充髓治之，4月26日方20剂，炼蜜为丸3 g重巩固治疗。

7月26日九诊，患儿囟门较前合拢2.5 cm×3 cm，目可识人，精神佳，活动正常，可坐稳，尚未长门齿。舌红苔薄白，指纹紫红。辨证:证属肾元渐充，水湿渐减，继予上方丸药治疗并予益气健脾、固肾渗湿、通络祛瘀之法泡酒外敷，巩固治之，以观后效。处方:生牡蛎5 g、生黄芪5 g、龟板3 g、鳖甲3 g、生地 10 g、黄精 10 g、白术 5 g、茯苓10 g、生石决明 10 g、白蒺藜5 g、山茱萸5 g、全蝎1 g、路路通3 g、泽泻5 g、土鳖虫5 g、松花粉10 g，上药10剂，泡酒外敷囟门。

10月11日，患儿囟门即将闭合约1指宽未合。可听懂言语，会翻身，可爬。颅硬，头围47 cm，神经反射未见明显异常。现腹泻腹胀，四缝纹深。治以止泻散加减治疗。

随访3个月患儿囟门已全部闭合且发育如健儿，智力亦未受影响。11月复查头颅CT与前对比可见额部蛛网膜积液明显吸收，额叶较前发育情况改善，侧裂变浅，颞叶及岛叶较前发育充分，侧脑室扩张情况明显改善。

2 分析与讨论

此病例的特点:(1)先天性脑积水，头项软无力，囟门扩大，两颞部向外突出;(2)出生后即持续腹泻不止，虽与脑积水无明确联系，但已说明脾肾均不足;(3)头颅CT显示:良性蛛网膜下腔积液，枕大池蛛网膜囊肿，小脑发育低下。

此例病案当属西医先天性脑积水范畴，目前西医对于先天性脑积水的治疗多用脱水利尿药和手术治疗，但脱水利尿剂只能暂时缓解症状，且易引起电解质紊乱。故手术治疗是其首选方案，其可分三类:(1)去除阻塞原因的手术;(2)减少脑脊液分泌的手术;(3)脑脊液分流术。但对于术后并发症以及后遗症的报导亦不少见。由于颅内积水的存在亦影响患儿的大脑发育以及囟门的闭合，脑积水对于患儿的生长发育造成了严重的影响。早期对智力没有影响，晚期病例可出现表情呆滞、智力迟钝、视力减退、肢体瘫痪。最后多因营养不良，发生褥疮及呼吸道感染等并发症而死亡。也有少数病例，病情会自行缓解或停止发展。此例患儿应为脑外积水，是由蛛网膜发育不良而导致蛛网膜下腔蓄积过量的液体所致。各种原因形成的先天性脑积水是分流手术的绝对指征［1］。但考虑患儿幼小不能行分流手术治疗，同时本例患儿由于蛛网膜发育不良且存在囊肿，脑积水不能自行缓解。故西医建议其中医治疗。

脑积水，中医称之为“解颅”，远在隋朝《诸病源候论》记载:“解颅者，其状小儿年大，囟应合而不合，头缝开解是也。由肾气不成故也。肾主骨髓，而脑为髓海;肾气不成，则髓脑不足，不能结成，故头颅开解也。”是指婴儿囟门不能按时闭合，反见增大，头颅缝解开，双目呈“落日状”的一种疾病。常见于7岁以内的小儿，尤以周岁左右的小儿最为多见。其病多因胎禀不足，先天肾源虚弱，或脑脉络失和，髓脑失于常态。水湿多积则易寒，阳气不充则积着淤浊而成囊肿。阳气充足，停水则化，囊肿则消。

《灵枢·五癃津液别论》:“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”元阳不充，脉络阻滞，气液不能正常循行，淤塞积液过多，导致颅维裂大，形成解颅。《灵枢·五癃津液别论》:“帝曰:水谷入于口，输于肠胃，其液别为五。天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾，邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为之水胀(囊肿)。”水湿过多，先天太和茵蕴养胎之气受损，发育迟缓，智力障碍。肝肾乙癸同源，尚可引动肝风。明人万密斋在《片玉心书》中更详尽地指出水液流通不畅，积聚于脑而致本病，云:“塞水为积，潴留于脑。”宋老认为中医所说肝的功能多与现代西医所言神经系统有关。

宋老认为小儿先天肾气不足，后天脾湿不运，水液代谢障碍，滞阻或潴留于头颅清窍中，或时邪挟水湿上冲脑窍，致水湿蓄积颅内，当水液越聚越多时，颅缝随之解开。所以说，脾肾两虚是病之根本，水湿聚积是病机的关键，外感时邪只不过是外因而已。治疗时应视病情体情况，先治其标，或标本兼治，但扶正固本、补肾健脾是必用之法。而且解颅一病，病在脑髓，病在经络，病在脾肾，病在人之根本。故病久必影响小儿的生长发育，而发为五迟、五软之证，其智力亦低于正常儿童，部分患儿可因不治或延误治疗而亡。若治疗及时、得法，亦可或获救，临床不乏治验病历。

本证为先天不足，髓脑失常，水湿积蓄成囊，脾气不足，水湿外行，外则脾失健运，便泻次多。胎禀无阳为水湿内损，孕时不纳食以水代餐缺乏供养，故妊娠胎元氤氲不充。寒湿内客，水湿内泛，凝而不化，脾虚无火，虚则水泛。故先予以健脾治湿利小便止泻治之，待腹泻已至，继以益气健脾补肾，补脑充髓治之。本病在治疗过程中还配合外敷防风、大料。因防风微辛温无刺激，可燥湿适宜小儿应用，大料在《本草求真》云大茴香，据书所载，功专入肝燥肾，凡一切沉寒痼冷而见霍乱。寒疝、阴肿、腰痛，及干、湿脚气，并肝经虚火，从左上冲头面者用之，服皆有效。故二药同用外敷可以祛风燥湿消胀，益闭合囟门辅助治疗。经治半余载后患儿脾健肾足脑充，发育及智力已如健儿，头围已从2个月的52 cm降至9个月的47 cm，且囟门已完全闭合，头颅CT较前明显改善，积水已吸收，唯囊肿未消，但已明显变小。

新生儿头围平均32～34 cm，第一年前3个月增长6 cm，后9个月增长6 cm，即1岁时头维约为46 cm［2］。此患儿因治疗及时，在3个月时就诊并服用中药治疗，且疗效显著。最终脑内积水及时吸收并未影响智力及大脑发育，故头围最终缩小及囟门完全闭合，头颅CT改善明显，神经反射恢复正常，发育如健儿。

在本病的治疗过程中体现了宋老对于脑积水的固本、补益脾肾、祛湿行水之法的治疗思想。其间宋老运用了自拟方止泻散及悦脾汤，二方在临证上对小儿腹泻不止与小儿脾胃不和的治疗常常有良效。

3 结语

先天性脑积水目前西医治疗首先考虑手术，但手术治疗亦不能完全根治本病，而且给患儿以及家长带来一定的痛苦，故家长均愿意寻求中医治疗，也同时给中医带来了很大的挑战。对于中医的治疗主要是整体观和辨证论治与临床实践相结合，根据临证所得症状，运用中医辨证论治思想等多角度考虑问题，找到主要矛盾即病机，从根本着手治疗。本病的治疗，应遵从固本、补益脾肾、祛湿行水之法，多可获效。但应根据患儿具体病情，可参考应用化痰、熄风、化瘀等法，如配合外用等多种辅助疗法，则疗效更佳。

［1］段国升，朱诚.手术学全集:神经外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1995:620.

［2］杨锡强，易著文.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:10.

(本文编辑:秦楠)

R742.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.021

100091北京，中国中医科学院西苑医院消化科［刘晨涛(硕士研究生)］;首都医科大学附属北京中医医院急诊科(宋瑾)

刘晨涛(1984－)，2009级在读硕士研究生。研究方向:消化内科。E-mail:blackblzck@sina.com

2012-03-12)