从肺辨治肝移植术后顽固性腹水案1则

杨华升

1 病案实录

患者，男，60岁。初诊日期：2009年10月9日。主诉：肝病史19年，肝移植术后20个月。

患者于19年前因腹胀，肝区不适等症状在首都医科大学附属北京佑安医院就诊，诊断为慢性丙型肝炎，予保肝对症治疗，病情无明显好转，18年前诊断为肝炎肝硬化，后反复多次在首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗，病情进行性加重，发展为肝硬化失代偿期，2008年1月诊断为原发性肝癌，遂于2008年1月30日在首都医科大学附属北京佑安医院行肝移植术，手术术式为经典式原位肝移植，手术顺利。

术后1个月逐渐出现腹胀并进行性加重，伴双下肢及阴囊水肿，伴腰痛、睡眠欠佳。查体示移动性浊音阳性，B型超声示腹水中等量。化验肝功能：谷丙转氨酶(ALT)84.9 U/L，谷草转氨酶(AST)78.2 U/L，总胆红素(TB)22.6 μmol/L，直接胆红素(DB)11.5 μmol/L，谷氨酰转肽酶(GGT)178.3 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 281 U/L，抗HCV-IgG(+)，抗CMV-IgM(+)。CT结果：肝移植术后，肝内多发钙化灶，脾大，约8个肋单元，脾静脉内径17 mm，门静脉内径19 mm，食管静脉曲张，腹水少量，右侧胸腔积液少量，胆囊缺如。核磁共振(MRI)检查示第二腰椎压缩性骨折，给予保肝、利尿、抗排异等治疗。术后3个月，黄疸逐渐加重，影像学检查除外胆道梗阻，肝穿病理示药物性肝损伤及巨细胞病毒(CMV)感染，予更昔洛韦抗病毒治疗，黄疸控制仍不理想，于术后9个月再次行肝穿病理检查，结果为淤胆性肝炎，考虑药物性肝损伤。

后组织院内外专家会诊考虑丙肝复发所致黄疸，遂予干扰素治疗，1个月后因黄疸进一步升高而停用干扰素，后逐渐降低药物剂量，黄疸有所下降，最终考虑免疫抑制剂毒性所致黄疸，合并丙肝复发因素。后经积极保肝、抗排异、对症治疗略有好转，但病情屡有反复。

患者自肝移植术后20个月来，一直顽固性腹胀，乏力、尿黄、睡眠障碍，迄今未能出院，目前服用他克莫斯，强的松龙抗排异治疗及保肝、利尿对症治疗。近期化验结果：空腹血糖(GLU)13.18 mmol/L,胆碱酯酶(CHE)1104 U/L,ALP 208 U/L,白蛋白(ALB)35 g/L,TB 56.5 μmol/L,DB 31.9 μmol/L,AST 52 U/L，白细胞(WBC)2.58×109/L，血小板(PLT)31×109/L，凝血酶原活动度(PTA) 67.1%，丙肝病毒载量HCV-RNA 107copies/ml。

目前西医诊断：肝移植术后，淤胆型肝炎，药物性肝损害，慢性丙型肝炎，腹水，胸水，2型糖尿病，心功能不全。因西医治疗效果不满意，患者要求中医会诊，给予中药治疗。刻下症：面色晦暗，萎黄中透灰黑色，双目黄染，腹胀，大便溏泄，日十余次，彻夜不寐，尿赤兼夜尿频多。形体肥胖，腹大脐突，按之硬满。右脉弦细，左脉沉细无力，浮取略有，舌质胖大暗红，少苔，唇干。中医诊断：臌胀。辨证：阴虚气化不利致气滞水停。治法：滋阴润燥，理气消胀。治以增液汤合枳实槟榔丸加味。处方：生地20 g、麦冬15 g、元参15 g、黄连10 g、川朴10 g、枳实15 g、酒大黄10 g、莱菔子15 g、大腹皮15 g、焦槟榔15 g、乌药10 g、沉香6 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹参20 g、干姜6 g，7剂，每天1剂，水煎服。

二诊(2009年11月6日)：腹胀不减，仍彻夜不寐，自诉周身不适，身痒如虫行，大便日6～7次，较前稍成形，尿量日4～5次，口干舌燥，时欲含冰块。脉虚大。予乌梅丸合生脉散加减。方药：乌梅20 g、西洋参20 g、丹参20 g、丹皮15 g、川连6 g、黄芩10 g、桂枝10 g、细辛3 g、生牡蛎30 g、生龙骨30 g、磁石30 g、麦冬15 g、五味子10 g、附子6 g、石斛15 g，7剂，每天1剂，水煎服。

按 前方予滋阴通下，理气除胀法大便次数减少，但仍有下利，血虚风动故身痒，周身不适，肝血虚不能藏魂，故不寐。腹胀不减，在于脾虚失运，上热下寒，肝血虚之寒热错杂。上有口渴，烦热，欲食冰块，下有腹胀、腹泻之证。乌梅丸辛、苦、酸并用，治上热下寒之证，乌梅丸证有“消渴，心中疼热，饥而不欲食”等症，与患者非常符合，且乌梅丸主“久利”，故取乌梅丸之意。加生脉散益气养阴，兼以酸收。

三诊(2009年11月20日)：大便明显减少，日3～4次，腹水量大，腹胀如鼓，以胀气为主，舌淡胖，脉沉滑，身痒好转。方药：前方附子加至15 g，细辛加至10 g，去磁石加枳实15 g，14剂，每天1剂。

四诊(2009年12月4日)：服药近两月虽有小效但腹胀不减，口干舌燥依然，且大便稍有饮食不慎则日行十余次，脉右寸略浮，舌暗胖少苔。拟先清肺燥，用清燥救肺汤加味。处方：西洋参20 g、粉甘草10 g、枇杷叶15 g、生石膏40 g、阿胶珠15 g、杏仁15 g、火麻仁10 g、桑叶15 g、麦冬40 g、天浆壳10 g、南天竹10 g、生半夏15 g、枳实15 g、生山药30 g。14剂，每天1剂。

五诊(2010年1月22日)：患者服前方诸症明显好转，故效不更方，连用2个月后，目前尿量增加，腹胀大减，大便次数亦明显减少，口干舌燥、身痒诸症悉减。胃电图示蠕动差，刻下腿、足底痛如抽筋，每夜九、十点钟(亥时)起明显，足底热痛，腹胀而触之软，以积气为主，大便日三次，大便成形，纳差，舌胖大暗而润，舌下静脉有结节，口唇燥热欲食冰，脉弦滑缓。处方：前方加炮附子10 g，木瓜15 g，川牛膝15 g，14剂，每天1剂。

六诊(2010年2月5日)：腹胀减，足底痛减，大便成形，日3～4次，胃电图示蠕动可，口干依旧，腹水少量，脉沉滑，舌体转小，舌质暗，体不大，舌下静脉增粗、延长、结节。继守前方。

七诊(2010年2月26日)：诸症好转，无明显不适，大便日3次，成形，舌暗胖大，苔薄白，舌下静脉可，腹软，胃电图示蠕动接近正常。化验示：WBC 2.84×109/L，PLT 48×109/L，AST 52.6 U/L，TBIL 38.4 μmol/L，GGT 57.1 U/L，CHE 2292 U/L，HCV-RNA阴转。肝功能及血常规指标均较前好转。继守前方14剂。

患者至此肝功能接近正常，症状已十去八九，较明显的指标是胃电图从蠕动极弱恢复为正常，丙肝病毒在没有用抗病毒治疗的情况下阴转，患者喜出望外，坚持治疗1个月后停药，后3个月随访仍无明显不适，未复发。

2 临证体悟

患者患丙肝肝硬化多年，后因原发性肝癌行肝移植术治疗。患者虽行肝移植治疗但并未改善生活质量，自觉“生不如死”。患者丙肝病毒复制活跃，但不能用干扰素抗病毒治疗，致术后肝功能进行性损害。患者需长期服用抗排异药物，致肾功能受损。病机为脾胃衰败，升降久已无权。《内经》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。今脾气不升，水停于中，脾气衰败，故腹胀脐突。脾不能散精于肺，故肺燥生焉。肺燥生故口干舌燥，食冰块得稍缓解。然舌淡胖，脉虚大，皆非实热之舌脉。肺主皮毛，肺燥不能布津故身痒而搔抓绝无皮疹。肺为水之上源，脾土不能生金，肺燥已有变为肺萎之兆，全无制节水道之能力。故本证以上(肺)燥下(脾)湿为主，肺主气，亟当治肺以恢复三焦气化。

本患者腹泻日十余次，虽然治泄泻多从温脾，但此时若再投温燥则如抱薪救火，因脾已如焦土顽石，温之不能助气化反增肺燥。曾读肖琢如氏《遯园医案》，谓肺燥传于大肠可腹泻，为肺热自寻出路，用喻嘉言清燥救肺汤获效。张仲景曰“止逆下气，麦门冬汤主之”，且患者刻下右寸脉略浮，确有肺燥。以往用清燥救肺汤、麦门冬汤治此等证皆有经验，故决心放胆一试。天浆壳、南天竹等药治疗顽固腹水，疗效卓著，天浆壳、南天竹皆以宣肺为主，可平喘、透疹，此二药原为治疗麻疹常用药，于此处加入治疗顽固性腹水，正为开肺利水之提壶揭盖法。患者为肝移植术后患者，兼有丙肝复发及药物性肝损害，病情复杂，久治不愈。用滋阴清肺之法获效，不但症状缓解，而且胃电图检查示胃蠕动恢复正常，丙肝病毒阴转。可见从肺入手治疗顽固性腹水可获得出其不意的效果。

肝移植为治疗终末期肝病的有效方法，但肝移植术后常合并胆道并发症，排异反应，药物性肝、肾损害，原发病复发等情况，治疗颇为棘手，而本患者合并多种并发症治疗尤难。治疗腹水常用健脾、温肾、理气、活血、利水等法，但若遇顽固性腹水往往效果欠佳。肺为水之上源，若能从肺论治，常可收非常之疗效。

3 诊余感言

古人说，只有多读书而不成名医者，不读书而能成名医者则未尝有也。作为中医临床家，要多读《内经》等经典著作，多读熟读才能“悟”。同时，读书要博览，清燥救肺汤的运用就是笔者从《遯园医案》这本书中得来的经验。肝硬化腹水多由肝、脾、肾三脏功能失调造成气滞、血瘀、水停而成，早期治疗预后尚可。但本病容易复发，《素问·腹中论》早有名言。临床顽固性腹水十分常见，治疗颇难，正如陈修园《医学三字经》所谓“单腹胀，最难除”，临证若能体会“肺为水之上源”，从肺入手，采用宣肺、肃肺的治法常可收到满意的疗效。从肺论治常选麻黄、紫菀、桔梗等品，而天浆壳、南天竹效果更好。