难取型骨科内固定取出术的护理配合

夏玲蓉 李竞赛

夏玲蓉:女，本科，主管护师

骨科内固定取出术是很常见的手术，绝大部分都能方便、简单、快捷的取出，但有部分在手术过程中遇到很多平常不曾出现的困难，通过认真思考和分析，应用现有器械均成功完成。本文选取我院2005年7月～2011年2月收治的难取型内固定取出术患者22 例，手术效果满意。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者22 例，男16 例，女6 例。年龄25～67 岁，平均41 岁。按骨折分类为髌骨骨折1 例(内固定物为克氏针、钢丝)，四肢长骨骨折12 例(内固定物为钢板、螺钉、髓内针)，股骨颈骨折3 例(内固定物为股骨颈固定钉)，粗隆间骨折1 例(内固定物为DHS 钢板)，踝部骨折1 例(内固定物为异形金属接骨板)，脊柱骨折4 例(内固定物为椎弓根钉棒内固定系统)。内固定取出时间距内固定置入术为1.5～20年，平均3.4年。

1.2 手术方法 根据手术部位不同采取相应的麻醉方法，如上肢手术选取臂丛神经阻滞麻醉，脊柱、下肢手术采取腰麻-硬膜外阻滞联合麻醉，少数病情需要采取气管内插管全身麻醉。手术体位视骨折部位而定。麻醉后妥善安置体位，常规消毒手术部位，铺无菌巾。

2 护理配合

2.1 术前配合

2.1.1 主班护士术前准备

2.1.1.1 术前1 d 接到手术通知单，根据其上注明的内固定类型准备相应取内固定物的专用器械，如各型螺丝刀、骨凿、骨锤、刮匙、stryker 电动磨钻及各型金刚钻、西瓜钻、大力剪、钢丝、各型克氏针、电钻电池充满备用，未注明所需专用器械或注明但有疑问时应及时咨询手术医师，确定内固定物品牌、类型及所需器械，所准备的器械要齐全。如需非本院常规器械，应联系品牌经销商，外来器械经确认后送至供应室按常规流程彻底清洗后灭菌。查看高温单包装物品，如各种型号螺丝刀、老虎钳、尖嘴钳、钢丝、钢丝结扎钳、大力钳、断钉取出器、环锯、取头器等，本院均采用纸塑包装，高温灭菌，有效期为6 个月，确保其处于备用状态，以便螺丝滑丝、断钉等难取情况时使用。

2.1.1.2 手术安排及所需用物通过院内网络系统发至供应室，以便供应室及时供应手术所需的无菌物品。

2.1.1.3 手术用物班班交接，确保第2 d 手术器械齐全，手术顺利进行。

2.1.2 巡回护士

2.1.2.1 翻阅病历，了解患者的基本信息、实验室检查结果、患者实施内固定手术的时间、内固定物的种类，必要时与医师沟通预计该手术的难易程度及特殊用物。

2.1.2.2 术前1 d 下午到病房进行访视，向患者做自我介绍，增加其信任感、亲切感;交待手术注意事项，如禁食禁饮等;询问患者及家属有关内固定的情况，尽可能多的获取资料，以利于术前准备充分;态度严谨，切不可视取内固定为“小手术”而在患者、家属面前不负责任地说大话，同时关心患者，安慰患者此次手术为恢复性手术，相对前次内固定术损伤较小，不用过分紧张，以缓解患者的心理压力，指导患者主动配合麻醉和手术［1］。做好手术部位皮肤的清洁工作，检查皮肤的完整性。

2.1.3 器械护士 温习相关知识，掌握手术配合方法，与巡回护士交流患者的信息，做到心中有数。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士

2.2.1.1 麻醉后妥善安置体位，确保手术部位未被手术床底座或其他金属物遮挡，方便用C 型臂X 线机做术中透视。尽量避免术中挪动患者，以防造成无菌巾污染、延误手术时间、拖拽致患者舒适度降低甚至损伤患者皮肤等不良后果。

2.2.1.2 进行四肢手术的患者应协助医师绑好气压止血带，内衬以棉垫保护皮肤，压力参照止血仪使用说明并根据患者年龄、肢体周径、局部动脉收缩压进行设定，并请术者确认，时间初次设置为60 min。正确使用止血仪可最大程度减少患者术中出血，使术野清晰、缩短手术时间，同时减少并发症。术中需延长止血仪时间的患者，应根据医师指示，最多可延长30 min，再需延长者要先加压切口后放气，再次充气的时间至少间隔10～15 min［2］。巡回护士要严格按照此时间执行，并提醒术者。

2.2.1.3 患者内固定物牢固结合，按术者要求迅速提供断钉取出器、大力钳、骨锤、骨凿、刮匙、电钻等无菌物品，电池为未灭菌物品，装电池尤其注意“无接触式”，严格遵守无菌原则。精密打磨需用stryker 电磨钻，巡回护士应提供台上无菌物品后正确连接仪器，调节转速，安置脚踏开关，防止贵重仪器的损伤。

2.2.1.4 需要C 型臂X 线机定位时，巡回护士应协助医师透视，注意不能污染无菌物品和无菌区域。

2.2.1.5 严密观察患者病情变化，保持输液通畅，关心患者心理变化，运用宽松、活泼的谈话方式诱导患者去除戒备心理，减轻恐惧和压力。用轻松的方式解释手术过程，进行适当鼓励，能起到良好缓冲压力的效果［3］。台上手术人员之间交流时也应注意言辞、音量，如器械准备不全时勿大声指责备物者，以免清醒患者误解医务人员引起不必要的纠纷或加重心理负担。在使用止血仪的过程中，我们发现绝大部分清醒患者会引起受压肢体不适，我们应向患者解释，讲明必要性，还可以握住患者的手给予鼓励，指导其进行深呼吸，使其身心处于松弛状态，将“人文关怀”理念运用到手术室优质护理服务中。同时报告麻醉医师，静脉辅助用药，可有效减轻其不适，使患者能更好的配合手术［4］。

2.2.2 器械护士

2.2.2.1 准备所需无菌物品，并确保无菌、可用、齐全，可能需要的特殊用物也应一一检查，做到备物齐全，这样可减少巡回护士术中外出手术间的几率，亦符合无菌层流手术室的管理理念。若有专用器械未到位，应及时与供应室联系，确保手术顺利进行。

2.2.2.2 上台前看X 线片，大致了解患者的内固定物种类与自己所备之物是否相符。

2.2.2.3 协助医师常规消毒、铺巾。按手术步骤准确传递所需物品，用骨膜剥离子显露钢板螺钉后，将螺丝刀递给医师，螺丝刀型号应与医师口头确认后再使用，以免用错螺丝刀导致螺钉滑丝，增加手术难度，延误手术进程。

2.2.2.4 患者内固定物牢固结合，螺钉周围均有骨痂形成。提供小号刮匙刮除螺钉尾部骨痂，骨凿可选用较小号锋利的峨眉凿递给术者，小心地凿开周围骨痂。术中发生螺钉滑丝，根据术者要求提供电钻2 把以上及风钢钻，正确安装风钢钻，试转、确认为正转、钻头安装牢固、型号与术者共同确认后方可递给术者使用，用于打磨已滑丝的螺钉头，注意打磨时切口周围组织用湿纱布保护，防止打磨的金属碎屑进入切口。打磨掉螺钉头后可用环锯、断钉取出器取出螺钉，若还不能取出按术者要求在电钻上安装细克氏针打通螺钉周围骨皮质，使之松动后取出。使用stryker 电磨钻做精密打磨时，器械护士应选择适合的磨钻头并与术者确认，手柄线另一端递予台下连接仪器，递予术者时放到“safe”档，防止误伤。

2.2.2.5 手术全程保持无菌。钢板螺钉全部取出后与X 线片核查数目相符、常规C 型臂X 线机透视确定无遗漏后，清点，方可关闭切口。

2.3 术后配合

2.3.1 器械护士 将取出的内固定物交给巡回护士一起带回病房。

2.3.2 巡回护士 查看患者皮肤情况，特别是电极板粘贴处及绑止血带处。协助患者穿好病员服，携带病例、X 线片、取出的内固定物等安全护送患者回病房。

2.3.3 主班护士 第2 d 到病房进行术后随访。

3 结 果

本组22 例患者全部安全取出内固定物。手术时间为1.5～8 h，平均3.3 h。未发生皮肤、肌肉、神经损伤，电灼伤，止血带休克等并发症及副损伤。术后访视，所有患者对手术室护理质量表示满意。

4 讨 论

4.1 难取型内固定取出的原因分析 (1)内固定物在体内时间过长，形成骨痂，与周围组织紧密结合。(2)螺丝过紧，螺丝刀过旧，边角不利，螺丝刀型号不适等原因导致滑丝。(3)术前已发生断钉现象。(4)内固定型号过旧，产品已更新换代，未提前备齐匹配取出器械。(5)同一患者使用不同品牌内固定物，资料不全，仅凭X 线片难以判断，取出内固定物的专用器械准备不全或不当。

4.2 经验总结 难取型内固定取出术护理配合成功的关键在于取出器械的准备齐全及术中护理配合的准确及时，我们主要分3 个方面做到这点:(1)主班护士前1 d 的准备，看通知单，询问手术医师，联系供应室或品牌经销商准备器械。(2)巡回护士通过术前访视、术中配合，全方面了解患者的身心情况，内固定物类型、备物，术中根据手术变化快速提供无菌器械是手术顺利进行的保障。(3)器械护士熟悉骨科内固定材料及手术流程，台上密切配合手术医师，准确快速地传递器械，熟练掌握相关器械的使用和仪器设备的安装，提高手术配合水平，加速手术进程。综上所述，我们需要的是一个团体的配合，要做到班班交接，确保到位，以免延误手术;术中配合需要巡回、器械护士共同努力，取出不顺时要开动脑筋，甚至帮助术者想办法利用其他替代器械，当然是建立在对器械、对内固定物熟悉的基础上，才能与医师默契配合，保证手术顺利进行，同时始终以人为本、关心患者心理，才能全方面地提高手术室护理质量。

［1］丁祥华.人性化护理中实施术前访视的体会［J］.中华护理杂志，2003，38(10):798.

［2］刘文泸.全膝关节表面置换术全程应用止血带的护理［J］.当代护士，2011，1:120-121.

［3］王小红.难取型内固定取除术1 例的术中护理［J］.慢性病学杂志，2010，12(4):370-371.

［4］邓行爱，郑耀珍.给予人文关怀 深化整体护理［J］.中华护理杂志，2003，38(9):707-708.