胸腔镜下小切口切除肺大泡病人围手术期护理

罗儿雪

罗儿雪:女，大专，副主任护师，护士长

肺大泡是继发于末梢支气管的炎症性病变，炎症造成小支气管黏膜水肿，管腔狭窄，分泌物滞留或产生活瓣作用，进入肺泡的气体不易呼出，肺泡内压升高，同时肺因纤维结缔组织弹力纤维离断、肺泡融合扩张，使肺泡内压逐渐升高，致肺泡间隔破裂而融合成肺大泡［1］。电子胸腔镜手术(VATS)是利用现代电视摄像技术和高科技器械装备的先进诊疗技术，具有创伤小、痛苦轻、病人恢复快、切口符合美容要求等优点［2］，被广泛应用于胸外科的所有领域。我科于2007年2月～2011年3月应用胸腔镜下行小切口切除肺大泡手术84 例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组病人84 例，男68 例，女16 例。年龄15～76 岁，平均36 岁。复发性气胸65 例，初发自发性气胸19 例。单侧气胸72 例，双侧气胸12 例。术后均放置胸腔闭式引流管。结果:VATS 手术时间为30～120 min，平均60 min。术后住院时间5～12 d，平均住院时间7 d。84 例病人均痊愈出院，术后随访3个月，有2 例病人出现复发性气胸。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 VATS 是一项新技术，病人对此项手术不了解，顾虑较多，有一定的恐惧心理，向病人及家属讲清楚胸腔镜手术的优点、基本步骤、术后注意事项及我科近年来开展手术的情况及手术效果，以消除病人及家属思想顾虑，使其积极配合治疗。

2.1.2 呼吸道准备 术中应用麻醉、镇痛药物，可抑制支气管纤毛运动，加之术后切口疼痛，病人咳嗽无力，痰液不易咳出，易发生肺部感染［3］。为使病人术后顺利康复，预防肺不张及肺部感染，减少术后并发症发生，术前指导病人进行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸训练，每日练习深呼吸、腹式呼吸2～3 次，每次10 min，或予以呼吸训练器进行吸气，2 次/d。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征及血氧饱和度变化 国外文献报道［4］，电视胸腔镜手术病死率在1%左右，而引起死亡的原因主要是心肌梗死、心律失常、心搏骤停及呼吸衰竭等。因此，术后严密观察生命体征变化及有无缺氧现象非常重要，同时予鼻导管持续吸氧，注意观察切口有无渗血、漏气等。持续予心电监护、血氧饱和度监测。

2.2.2 呼吸道管理 维持呼吸道通畅是胸腔镜外科手术护理的重要任务，术后应鼓励病人深呼吸、有效咳嗽及咳痰。病人清醒后取半卧位，轻扣其背部，自下而上，自外向内，每2 h 1 次，或震动排痰，2 次/d，每次10 min。对痰液黏稠不易咳出者，予盐酸氨溴索30 mg 氧气雾化吸入，2～3 次/d，以利于气道湿化排痰。

2.2.3 胸腔闭式引流管观察与护理 术后病人清醒、生命体征平稳后取半坐卧位，以利于引流，每小时挤压引流管1 次，使之保持通畅。嘱病人翻身或活动时避免牵拉、滑脱，防止扭曲，注意水封瓶应低于引流口40～60 cm，防止逆行感染，观察引流量、颜色及性质。注意有无水柱波动和气泡溢出，嘱病人深呼吸、有效咳嗽，促进肺膨胀。

2.2.4 术后并发症观察与护理 (1)肺部漏气。表现为胸腔闭式引流管持续排出气体，此时，在协助病人咳嗽、咳痰时不鼓励用力咳嗽，可经胸管内注入凝血酶行保守治疗，本组2 例病人经胸腔内注入凝血酶后肺部无漏气，拔管出院。(2)出血。多因富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致［5］，少量出血可自行停止，如每小时引流量大于200 ml 且持续3 h 以上，应通知医师处理。(3)皮下气肿。定时检查患侧胸部、颈部、面部等皮肤，若发现皮下气肿，及时报告医师处理，本组1 例发生轻度皮下气肿，未做特殊处理，3 d 后皮下气肿完全吸收。

2.2.5 促进肺功能恢复 指导病人麻醉清醒后6 h 开始肺功能锻炼，指导其深呼吸、吹气球或使用深呼吸训练器，促进肺复张，鼓励早期下床活动，加快康复。

2.2.6 拔管护理 术后72 h，若每日引流液少于50 ml，颜色淡，呼吸音清晰，X 线胸片提示肺复张良好，无积液积气，无发热、气促等症状可予拔管，拔管后24 h 内观察病人的呼吸情况，局部切口有无渗血、皮下气肿等［6］。

3 出院指导

VATS 康复后，鼓励病人继续进行深呼吸运动、有效咳嗽排痰，以增加肺活量，3 个月内避免剧烈运动。

总之，肺大泡破裂导致自发性气胸可发生在各个年龄段，但多见于瘦高型身材的青年男性，易复发，其中有两类病人需手术治疗，一是青年病人首次发病经保守治疗后复发者;二是老年病人肺大泡多在慢性阻塞性肺病的病理基础上形成，保守治疗很难见效。胸腔镜下小切口切除肺大泡对肺功能影响小，加之精心护理，病人住院时间短，疗效可靠，临床意义重大。

［1］黎介寿，吴孟超，孙玉鹗主编.手术学全集:胸外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2007:250.

［2］刘秋秋，刘益革主编.胸心外科神经外科手术配合［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2004:113.

［3］郭先桂，曾智恒，廖坚松.主动脉内气囊反搏术治疗常见并发症和不良反应的观察及护理［J］.实用医学杂志，2006，22(15):1831-1833.

［4］Jakkiltsch MT，Bueno R，Swanson SJ，et al.New surgical options for elderuy lung cancer patients［J］.Chest，1999，116(l3):4805-4855.

［5］张志国，方 冰，杨世英，等.胸腔镜手术并发症分析［J］.四川医学，2004，5(8):896.

［6］刘先桃，左 鹃.自发性气胸围手术期护理［J］.护理学杂志，2000，15(11):665-666.