肾盂切开联合气压弹道碎石治疗肾复杂性巨大鹿角形结石

李 强， 陈其武， 梅方雄， 曾宇彤， 刘展东， 罗发彩， 刘健梅

(广东省佛山市顺德区龙江医院泌尿外科， 广东 佛山 528318)

复杂性巨大鹿角形肾结石一直以来是泌尿外科治疗上的棘手问题。为探讨临床上简单、安全、有效的方法，许多学者进行了相关研究，提出了不同的手术方法。我院2010年8月至2012年5月采用肾盂切开联合气压弹道碎石治疗肾复杂性巨大鹿角形结石21例，疗效满意，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组21例中，男14例，女7例，年龄24－71岁。术前行B超、腹部X线、静脉肾盂造影检查，均诊断为肾巨大鹿角形结石，结石最大7.6 cm×4.5 cm×2.3cm。合并同侧多发结石15例，双侧结石8例，单侧结石13例。全鹿角状结石6例，部分鹿角状结石15例，肾外型肾盂12例，肾内型肾盂9例，2例为再次手术，12例出现肾功能不全。行CT检查提示4例肾实质变薄，2例肾实质萎缩，肾中－重度积水8例，3例局部肾盏积水扩张。

1.2 手术方法:采用持续硬膜外麻醉。侧卧位，腰部抬高，第12肋或11肋间入路。显露输尿管上段，剪开肾盂外膜，暴露肾窦内肾盂，切开肾盂，分离并尽量显露结石，用血管钳固定并向外牵拉结石，在直视下用气压弹道碎石杆对准结石连续冲击，逐一击碎肾盂内结石并取出。对于完全肾内型肾盂术中显露不满意，切开部分肾后唇扩大肾盂，肾盏结石较大或肾盏漏斗部狭窄、结石成哑铃状嵌顿并有积水者，可利用输尿管镜直视下进入肾盏，气压弹道击碎结石，分次取出，或在肾实质较薄处作小切口置入输尿管镜气压弹道碎石取石。术中常规放置双J管，术后1个月经膀胱镜拔出。

2 结果

本组21例患者行肾盂切开联合气压弹道碎石术均取石成功，18例手术取净结石，2例全鹿角形结石患者及1例肾多发结石患者肾下盏残留结石，约0.6－1.1cm，术后经体外碎石后排出，结石手术取净率为85.7%(18/21)。其中4例肾内型肾盂患者，行肾后唇部分实质切开，4例于肾实质变薄处戳穿置入输尿管镜弹道碎石。手术时间110－190min，平均手术时间135 min。术中均未阻断肾动脉和局部降温，无输血，无肾盂、肾盏黏膜撕脱大出血而行肾切除病例，术后恢复良好，无尿瘘及严重感染。随访见12例肾功能不全者术后肾功能均得到不同程度改善。

3 讨论

鹿角状(形)结石亦称铸状结石。指肾盂结石已很大，且伸入肾盏。其形态颇似鹿角而言，有全鹿角状结石(指结石已伸入大多数肾盏)及部分鹿角状结石(指结石只伸入1－2个肾盏)之分［1］。巨大鹿角形肾结石对患者最大的影响是造成肾盂、肾盏出口梗阻，导致肾或部分肾盏积水而出现肾功能损害。长期以来，肾复杂性巨大鹿角形结石的治疗都是临床上较为棘手的难题，治疗方法也较多。但总原则是解除梗阻、尽量取出结石、减少结石残留，避免肾血管、肾盂、肾盏及肾组织的损伤，保存肾功能［2］。常见方法有:①肾盂或肾盂肾实质联合切开取石术。此为最传统的手术方式，但肾内型肾盂、结石过大时常导致取石困难，并易出现术中大出血、肾盂、肾盏黏膜撕脱、肾实质损伤严重等，全鹿角形结石分支较多时，结石残留率较高。②体外冲击波碎石术(ESWL)。ESWL问世早期应用较多，大宗病例显示，单用ESWL治疗鹿角形结石疗效欠佳，其治疗次数多，排石时间长，效果不满意，而且反复多次碎石，使肾脏广泛纤维化，影响肾功能甚至导致肾萎缩。③经皮肾镜碎石取石术(PCNL)。近年，随着手术技巧的日益精练及设备的改进，PCNL大量应用于上尿路结石的治疗，收到了良好的效果，PCNL+ESWL的应用大大减少了结石的残留，大出血及腹腔脏器误伤也较少见。但其器械和技术要求高，需多通道穿刺，治疗周期长［3］。对肾复杂性巨大鹿角形常难以一次性取净结石，需多次住院，费用高，仍难以普及。虽然ESWL、经皮肾镜碎石取石术的应用和发展，为鹿角形结石的治疗提供有效的方法，但是开放手术仍然具有不可替代的价值［4］。肾盂切开联合气压弹道碎石术就是把腔镜下的弹道碎石运用到直视下的手术取石中，结合二者的优势治疗复杂性巨大鹿角形肾结石，收到良好治疗效果。

巨大鹿角形结石常为感染性结石，术前需有效控制感染，但手术过程中，随着结石破碎，其内部细菌释放，仍可能出现感染，研究显示，由于鹿角形结石含大量革兰阴性菌，即使术前应用大量抗生素，手术过程中仍可能发生脓毒症，偶有治疗鹿角形结石过程中发生脓毒症甚至致死的报道［5］。完整的肾盂肾盏黏膜是阻止细菌、毒素吸收直接屏障。取石过程中肾盂肾盏黏膜撕脱等损伤、肾缺血导致组织屏障丧失，是导致脓毒血症的重要原因。

本术式的优点:①手术操作简单，容易掌握，碎石取石效率高，大大缩短手术时间。②无需阻断肾蒂和局部降温，避免了可能造成肾血管内膜损伤的危险，保护肾功能，减少术后感染的机会。③由于将巨大结石击碎再取出，避免取石过程中肾实质破裂、肾盂肾盏黏膜撕脱等损伤，有效减少大出血及感染的发生，输尿管镜还可进入肾盂肾盏探查、碎石，降低结石残留率。④气压弹道碎石产生热能少，冲击杆前后振幅在2.0mm以内，对肾组织及黏膜产生的损伤短暂且轻微，无远期影响。操作体会:①暴露结石后用止血钳钳夹结石向外牵拉，直视下利用碎石杆冲击结石，视肾盂切口大小将结石碎为数块，便于钳夹取出。碎石时不宜把结石击得太碎，以免结石碎片散布至肾盂难以取净。②伸入肾盏内的结石分支难以取出，碎石时应保留肾盏结石在肾盂内的残端以便钳夹固定，输尿管镜下进入肾盏内弹道碎石。③对于肾下盏结石患者，术中需充分游离肾脏，使肾脏有较大活动度，可以大角度摆动，利于输尿管镜进入各肾盏碎石。本组3例结石残留均为下盏结石，因肾活动度欠佳，输尿管镜无法进入肾下盏碎石。④肾重度积水、局部肾盏扩张，可在肾实质菲薄处戳穿小口，置入输尿管镜弹道碎石。本组4例采用该方法，完全取净结石，术后未见尿瘘、感染、肾功能损害等不良后果。⑤充分暴露肾窦内肾盂是肾内型肾盂手术的关键，鹿角形结石大多位于肾内型肾盂内，肾门小，肾窦空间窄;肾积水程度轻，肾实质普遍较厚;结石梗阻导致的局部充血、水肿、渗出及粘连等多种因素常使肾门不容易分离［6］。沿输尿管往上分离暴露肾盂，剪开肾盂外膜，向肾门分离，充分暴露肾窦内肾盂，如所暴露肾盂仍过小，则予吸收线贯穿U形缝合后作放射状切开肾后唇肾实质，扩大肾窦内肾盂。本组9例肾内型肾盂患者有4例需行肾后唇肾实质切开。⑥巨大鹿角形结石开放手术后是否需常规置肾造瘘管，目前尚无定论，单用双J管引流，血凝块及残石堵塞输尿管导致完全梗阻可能性较小，本组仅1例因合并肾盂开口处炎性狭窄予留置肾造瘘管，全组病人术后无尿瘘及大出血等并发症。

肾盂切开联合弹道碎石术，在开放性手术中不需灌水冷却，视野清楚，操作简单，易于掌握［7］，结石残留率低，并发症少，尤其值得在广大基层医院推广应用，是治疗肾复杂性巨大鹿角形结石的一种安全有效的方法。

［1］ 吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004.811－816.

［2］ 张雄伟，陈强文，周练兴，等.肾盂切开联合气压弹道碎石治疗复杂性鹿角形肾结石［J］.海南医学，2010，21(7):21－22.

［3］ 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(3):169－171.

［4］ 郭树林，宋乐明，朱伦峰.肾盏切开加气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20:375－376.

［5］ McAleer I M，Kaplan G W，Bradley J S，et al.Staghorn calculus endotoxin expression in sepsis［J］.Urology，2002，59:601－605.

［6］ 陈业宗，崔强.肾窦内肾盂加肾下级切开治疗巨大鹿角形肾结石［J］.河北医学，2007，13(1):77－78.

［7］ 梅骅，主编.泌尿外科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008.62－64.