基层医院救治胸部刀刺伤致心脏破裂临床分析

张海明 李丹 马子霖 李丽静

胸部刀刺伤致心脏破裂是胸外科危急重症之一，病情凶险，死亡率高，仅有少数伤者能及时被转运到医院急救，现回顾我科近十余年来救治的12例胸部刀刺伤致心脏破裂病例，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 1995年8月至2012年1月，共抢救胸部刀刺伤致心脏破裂12例，其中男9例，女3例;年龄16～75岁，平均47．6岁;刀刺伤口位于胸骨左缘5例、胸骨右缘4例、右上腹部2例、剑突下1例;有Beck三联症(低血压、高静脉压、心音微弱)7例;术中发现心包压塞7例，右心房破裂2例，右心室破裂5例，左心房破裂3例，左心室破裂2例，同时合并血气胸6例、肺损伤5例、肝破裂3例、膈肌破裂2例。

1．2 结果 急诊室床边开胸(ERT)手术修补3例，手术室开胸(ORT)手术6例，胸腔镜探查辅助小切口修补2例，延误诊治死亡1例。

2 讨论

胸部刀刺伤的部位是判断心脏损伤的重要依据，前胸两侧锁骨中线之间、剑突以上区域的刀刺伤是心脏损伤的常见部位，本组9例即在该区域，对于该部位的锐器伤应在第一时间考虑到心脏损伤的可能，避免漏诊。但剑突以下及其他部位的锐器伤亦应警惕心脏损伤的可能，本组3例即在该区域，其中1例右上腹刀刺伤致肝破裂、膈肌破裂行修补术，术后病情一度平稳，从而忽视了心脏损伤，稍后病情恶化，持续抗休克治疗未能挽救患者生命，尸检时才发现“右心室破裂致心包填塞”实为深刻教训。

根据症状、体征，刀刺部位、方向，结合失血性休克、心脏压塞等临床表现迅速作出判断，在应用血管活性药物、抗休克治疗、积极准备探查手术的同时，进行床旁心脏超声检查8例，心脏损伤诊断符合率87．5%，Rozycki等［1］报道“心脏超声检查对心脏损伤的诊断准确率可达97．3%”，因此，如果病情允许，我们推荐进行心脏超声检查，如发现心脏破裂，在手术室立即行剖胸探查。

由于心脏损伤本身的特殊性，入院时多数患者已处于休克、濒死状态，避免搬动、就地组织抢救是救治过程中的关键之一，本组3例患者入急诊室后呼吸表浅、心跳微弱已处于濒死状态，随后呼吸、心跳停止，为挽救患者生命，我们果断行ERT手术获得成功。

对于生命体征平稳且伤道复杂的2例患者，应用胸腔镜对胸腔及心脏进行了彻底探查，均发现为右心房破裂，在胸腔镜辅助下采用右胸第4肋间前外侧小切口行右心房修补术。

对于心脏刀刺伤口的修补，我们的经验是“用手指压迫喷血处，以7-0丝线或涤纶线间断水平褥式缝合修补心肌，为防撕裂，在准备作心包开窗引流部位，切去部分心包膜作垫片”。本组9例均采用上述方法成功地进行了心脏修补手术。心脏破裂多由刃器穿透胸壁伤及心脏所致，以右心室多见，本组5例为右心室破裂，占41．7%。

致死原因与心包裂口大小是否通畅密切相关，心包裂口大，保持开放通畅者，血液将从前胸伤口涌出或流入胸膜腔引起失血性休克死亡;心包裂口小，不甚通畅，心脏出血外溢心包腔，很快引起心脏压塞而死亡。Asensio等［2］认为“心脏压塞是心脏穿透伤的诊断依据和重要的判断预后的因素，心脏穿透伤伴心脏压塞者死亡率为27%，而无心脏压塞者死亡率为89%”。因此，凡有Beck三联症(低血压、高静脉压、心音微弱)，均应考虑心包压塞，可先作心包穿刺减压，抗休克同时，立即剖胸探查。本组病例从入院到开胸探查的平均时间为38．5 min，抢救成功率为91．7%，本组7例有Beck三联征，经手术证实均伴有程度不同的心脏压塞，术中迅速切开心包，清除血块以解除心脏压迫并同时进行心脏破裂修补术，挽救了患者生命。

1 Rozycki GS，Feliciano DV，Ochsner G，et al．The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds:a prospective multicenterstudy．J Trauma，1999，46:543-551．

2 Asensio JA，Berne JD，Demetriades D，et al．One hundred five penetrating cardiac injuries;a 2-year prospective evaluation．J Trauma，1998，44:1073-1081．