公立医院改革两重天

李光

处于医疗卫生服务终端的公立医院，早已成为万众期待的改革焦点，但院长们却诉苦，自己的话“不算数”。

“说实话我很困惑，不知道要把医院搞成什么样才是好医院，也不知道怎样做才算是一个好院长。”淮安市第—人民医院院长孙晓阳在“中国公立医院改革高层论坛”上的发言引起诸多公立医院院长的共鸣。

作为医疗卫生服务终端的公立医院，汇集了各种矛盾和问题，也承担了种种罪责和骂名，成为万众期待的改革焦点。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。1985年大陆开始启动的医改主要是在公立医院体制没有改变的情况下，放开搞活，引进一些市场因素。此次新医改则将其作为五项重点改革内容之一。

新医改方案主要有五个支点：医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化以及公立医院改革。五点环环相扣，其中公立医院改革承上启下，牵一发动全身。在大陆努力建设全民医保体系的今天，传统的医患矛盾正逐渐演化为代表患者的医保付费方与医院之间的矛盾。随着医保全覆盖，各种医保统一管理以及支付方式改革已提上日程，而公立医院改革则未见波澜。新一轮医改效果不明显与公立医院改革無进展直接相关。

试点城市改革进展缓慢

卫生部部长陈竺在2011年3月表示，将紧紧围绕解决“看病难”、“看病贵”问题，实施一批看得准、见效快的公立医院改革措施，争取在群众得实惠方面取得突破性进展。

随后，根据卫生部的安排，17个国家试点城市试点不同的项目，探索公立医院改革：上海、北京、鞍山、芜湖、宝鸡、鄂州重点试点公立医院设置规划和布局，医保、新农合的总额预付和即时结算;上海、天津主要推行住院医师规范化培训;深圳实行社区卫生服务院办院管;镇江、潍坊、深圳试点法人治理机制;北京、鞍山、芜湖、马鞍山试点对补偿机制等;昆明则面向多元化办医。

根据卫生部等五部委2010年2月23日联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。

神木县建立全民医保，实现了免费医疗。

朱恒鹏等专家受财政部委托对试点城市进行评估。他们在调研中发现，除昆明等少数地区外，大部分试点城市的公立医院基本没改。“有些试点城市也出台了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，然后改了一下顺序，下面就不动了。”

目前公立医院改革讨论的最核心的问题，仍是医院管理体制改革和医院产权改制问题。

中共十七大对公立医院改革提出了“管办分开”的原则：如果卫生行政部门既负责经办公立医院，又负责监管医疗行业，既当裁判员，又当教练员和运动员，难以维护公平竞争。

卫生部后来提出的“管办分开不分家”的做法，显然没有解决裁判员兼教练员的问题。但这个说法成为很多地方成立医管局但仍归卫生局领导的理论依据，卫生部要求16个试点城市都按这个准则来做。“其实仍然是管办不分。”朱恒鹏说。

有试点城市曾尝试实行真正的“管办分开”，却遭到卫生部有关领导的极力反对。最终，这些试点地区做出了妥协。如果继续推行真正意义上的管办分开，这些地区担心卫生部会给他们“穿小鞋，比如削减当地医疗卫生方面的上级财政拨款”，某试点城市主管医改的领导告诉记者。

非试点城市改革前行

既然试点城市的公立医院大多没有改革，朱恒鹏所在的调研评估团队就提出到一些非试点城市进行调研，这些非试点城市包括当年以“卖医院”闻名的江苏省宿迁市，以及轰动一时的陕西省神木县，还有两处分别是陕西的府谷县和子长县，此外他们还调研了成都市。

为了获得更具说服力的结果，朱恒鹏选择了宿迁市的沭阳县和其他三个县级样本进行了医改效果比较。这四个地方都以县级医院改革而闻名。

神木县在对大部分公立医院民营化的同时，依靠社会资本发展民营医院，最终形成一家公立医院和14家民营医院的格局，又依靠政府财政投入建立全民医保，实现了免费医疗：沐阳实行的则是全部公立医院民营化，同时公共卫生机构从普通医疗机构中分离出来，由政府举办。

府谷则拥有一家县医院和一家中医院，采取的措施是加大对公立医院的财政补贴。子长县的医疗机构状况与府谷相同，但子长除了加大对公立医院的财政补贴，还采取了药品集中采购、零差率、收支两条线、政府加大补贴力度等多项改革措施，接近安徽模式。

在推行的过程中，府谷和子长县遇到了不同的问题。府谷在医改工作推行后，民众的均次住院费用并未下降，反而略有上涨。子长出现的主要问题则是财政投入的压力增大，开始出现难以为继的尴尬局面，另外医院和医务人员有效的激励考核机制难以建立，导致了医院和医生对疑难病症患者推诿现象的发生。

2009年5月21日，陕西神木县第二人民医院，院内患者在观看全民免费医疗报销明细单。

2007年6月2日.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院。

神木、沭阳两地的改革效果则相对较好。宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁这些民营医院的运行效率更高，加之医疗服务质量较高，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以这种民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。

而且，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。在苏北五市，不管足门诊费用还是住院费用，宿迁均处于最低水平，也低于江苏省平均水平。

“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上漲。”

“当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱。”朱恒鹏说。

2011年11月，中共中央机关刊物《求是》杂志发表国务院副总理李克强关于医改的重要文章，文章多次强调“放开社会资本市场准人，鼓励社会资本多元办医，是医药卫生体制改革的题中应有之意”。只要社会资本办起一批规模大、水平高的民营医院，足以与公立医院互相促进、平等竞争，就一定能够形成“政府主导、百姓自主选择、市场优胜劣汰”的公益性医疗服务新格局。

“医改其实是改政府”

然而，引入社会资本和民营化的思路在地方执行时都遇到深层阻力，这个阻力，几乎成为公立医院的共同感受。

由于宿迁的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区和其基本情况类似，因此朱恒鹏认为宿迁的医改模式全国许多地方能够复制：“在现有体制下，其实很难真正实现管办分开。我认为公立医院改革的方向是大部分公立医院民营化，民营化是管办分开的可行步骤。同时也可以有效缓解看病难和看病贵问题。”

然而，当“最具争议的市委书记”仇和从江苏来到昆明，试图继续以“铁腕”进行昆明医改时，他却面临比当年宿迁医改大得多的阻力。

仇和在宿迁“卖医院”的时候，财政极为困难，院长和医生的工资发放都成问题，所以尽管有阻力但还是得以成功推行。但他在昆明却面临不同的情况：作为省会城市的公立医院基本不差钱，医生的账面工资收入不高但实际收入并不低。

更重要的是，国有事业单位的养老金比企业职工的高得多，所以医务人员根本不愿意放弃国有事业单位编制身份，对医院民营化有很强的抵触。昆明医改只能做出妥协，引入国有资本对公立医院进行股份制改造，并且承诺不改变医生的国有事业单位编制身份。

而且，地方政府没有放开医疗医药价格管制的权力，也无法改变药品招标制度，甚至很难取消禁止药品二次议价这一类不合理政策。昆明医改真正走在了中国最前列。朱恒鹏说，“昆明医改是一场在主政者有魄力、思路清晰、方向正确的情况下仍然步履维艰的改革。昆明医改真正走到了中国医疗体制改革的深水区。”

作为民营医院的代表，南京同仁医院院长朱正宏的发言让许多公立医院院长羡慕：“现在我这个院长是董事会领导下的院长负责制，只要在预算内我不需要向任何人请示，哪家公立医院能做到？所以我觉得体制上的问题才是最根本的问题。”由于南京同仁医院的出色经营和优质服务，南京市卫生局曾带领全市260名院长、副院长到该医院学习经验。

“我相信诸位公立医院院长完全有能力把医院管成这样，但在现有体制下还真的没有办法。”朱恒鹏讲了一个很简单的例子，陕西省的一位县人民医院院长曾经对他诉苦说，两个人就使他的绩效工资制度改革破产：“一个是我们医院的一个副科长，她是我们副县长的夫人。她一年只来上两次班——孩子放暑假和寒假的时候，其他的时间要陪孩子在西安读书，但工资一分也不能少发。还有一个是得了脑血栓但有事业单位编制身份的职工，不过他还能走路，所以他每天坚持来上班，当然，什么活也不干。但他只要来上班我就得给他按全勤发工资和奖金。这两个人的绩效工资不能少发，别人的绩效工资凭什么少发？”

尽管新医改方案明确提出落实公立医院独立法人地位，完善医院法人治理结构，法人治理结构就是要求院长对医院负责，但现实中很多院长却反应自己的话“不算数”。

中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖给出了答案：改革公立医院其实改的是政府行政部门，卫生行政部门不愿意公立医院变成一个独立的法人实体，不愿意开放这个市场。表面上看是强调公益性，但实际上是有它背后的权力和利益。

“我们的医院已经处在社会主义市场经济的大环境中，但大陆的医疗卫生服务体系还是处在政府的计划经济管理方式之下，这就让我们的医院院长很为难，也很委屈。”中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军为这些公立医院的院长们说了一句公道话。

不过，国务院3月下发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出破除“以药补医”，扭转公立医院逐利行为，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。主旨仍是强化政府主管部门的管理。