1例糖尿病乳酸酸中毒并发急性胰腺炎患者的急救护理

张改芳

乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，当血乳酸浓度＞1.8 mmol/L，称为乳酸性酸中毒。在糖尿病基础上发生的乳酸酸中毒被称为糖尿病乳酸酸中毒［1］。急性胰腺炎是胰腺自身消化的化学性炎症，临床主要表现为急性上腹痛、发热、血和尿淀粉酶增高，重症引起腹膜炎、休克等并发症［2］。2011年5月26日我科成功抢救1例糖尿病乳酸酸中毒并发急性胰腺炎患者。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，49岁。主因进食差2 d，伴心慌、出汗、腹痛4 h，于2011年5月26日15∶30入院。病例特点:(1)中年男性。(2)既往有高血压病史15年，Ⅱ型糖尿病史10年，未规律监测血糖。(3)于入院前2 d无明显诱因出现食欲差，恶心，未呕吐，无腹痛，伴意识恍惚，由120送入我科。查体:T 36℃，P 50 次/min，R 32 次/min，Bp 280/150 mmHg。神志清楚，皮肤湿冷，面色苍白，呼吸浅快，听诊双肺呼吸音低，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音消失，余查体(－)。心电图示:心律不齐。实验室检查:血糖1.2 mmol/L，Cr 137.7 μmol/L，尿酮体( ±)，尿蛋白(+++)，WBC 21.87×109/L，中性粒细胞51.3%。血气分析:pH 6.90，PCO213 mmHg，PO2136 mmHg，BE －34 mmol/L，乳酸24 mmol/L。腹部CT示:脂肪肝，部分肠管扩张积气。初步诊断:乳酸酸中毒;Ⅱ型糖尿病;高血压病3级;肠功能紊乱;急性肾损伤。住院后给予重症监护，监测CVP、血压，禁食水，胃肠减压，碳酸氢钠静脉输注，纠酸、补液、抑酸、抗感染等综合治疗，监测血气分析、血糖。8 h后查患者尿淀粉酶1324 U/L，B超示胰尾回声较粗，胰体、尾前方积液(少量)，请外科医师会诊，补充诊断:胰腺炎。给予留置胃管、胃肠减压。次日给予床旁血液透析治疗，以促进乳酸排出。经积极抢救治疗26 d后，病情好转出院。

2 护理措施

2.1 急救的配合护理 糖尿病患者引起乳酸酸中毒的情况少见，医护应及时了解乳酸酸中毒的抢救措施，有针对性的做好抢救准备。此病例病情危重，急予两条静脉通路，硝酸甘油降压和补糖纠正低血糖血症。做好心电监测，抽取血常规及动脉血做血气分析提供动态病情变化信息，予以低流量持续吸氧2 L/min，做好气管插管及机械通气准备。

2.2 做好管道护理，减少交叉感染

2.2.1 做好胃管的护理 给予患者禁食和胃肠减压，定时检查胃管是否通畅、引流液颜色及量是否正常并做好记录;口腔护理2次/d，保持口腔卫生，防止感染的发生。

2.2.2 做好尿管的护理 患者二便失禁，给予保留尿管，尿管护理2次/d，保持会阴部位的清洁。

2.2.3 做好中心静脉置管的护理。患者行锁骨下静脉穿刺置管术，监测CVP动态变化，保持液路通畅，每日液体输完后及时用肝素液封管并观察置管处皮肤有无红肿过敏，置管处有无渗血，定期消毒更换敷贴，防止继发感染的发生。

2.2.4 做好血液透析的置管护理 保持管道通畅，严格无菌操作，导管固定牢靠，密切监护防止非计划性拔管的发生。

2.3 密切观察病情变化，保护重要脏器功能

2.3.1 监测心肺功能 密切观察有无呼吸困难、气喘、肺部啰音。观察心率、心律、心音的变化，加强心电监护，监测血压的改变。患者血气分析示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒，呼吸加快，立即给予面罩吸气，6 h后予以气管插管、机械通气，配合抗酸药物的应用。患者入院后BP 280/150 mmHg，给予硝酸甘油静脉输入，硝苯地平10 mg含化，监测动态血压改变，2 h后测BP 170/105 mmHg，既往有高血压病史，注意有无呕吐等现象;观察心率、心律的改变，及时观察血心肌酶改变，防止心力衰竭及心肌损伤。

2.3.2 严密观察精神和意识改变 患者既往有糖尿病，本次2 d未进食，测血糖偏低，可致昏迷，注意观察患者意识、情绪状态。采取如下措施:(1)每2 h测血糖1次，病情平稳后测餐前、餐后血糖并做好记录，快速血糖监测近年来应用较广泛，其检测结果与生化法测定静脉血糖相似［3］，结果准确快速且减少患者痛苦。(2)做好血气分析监测，严密观察患者血液的pH值、乳酸量、血钾等重要指标，明确患者病情变化。(3)每0.5～1 h监测生命体征、意识、瞳孔1次。经精心护理，防止了并发症的发生。

2.3.3 肾及胰腺功能的监测 及时准确记录患者尿量尿色，定时抽取血标本，了解患者生化及各项检查结果，明确患者肾及胰腺的功能变化，正确用药，调整液体滴速。患者易发生自溶性胰性损伤，严密监测胃肠减压引出液的性质及量，注意有无腹痛、休克等表现，做好手术的相关准备工作。

2.4 用药的护理

2.4.1 碱性药物的应用 当pH值＜7.2，实际HCO3－＜10.05 mmol/L时，需及时补充碱剂，常用5%碳酸氢钠［4］，直到血pH值＞7.2，再停止补碱。补碱不宜过多过快，以避免或加重脑水肿，补碱后及时监测动脉血气情况，且补碱过多对肾脏损害较大应及时观察尿量尿色。

2.4.2 其他药物的应用 抗菌药物的合理应用保证疗效;生长抑素的适当应用减少胰液分泌;营养药物的及时应用保证患者的全身营养供应提高免疫力;根据血糖调整胰岛素的应用控制血糖于正常范围之内。

2.5 心理护理 患者病情危重，入住监护室时不能互相沟通，患者及家属产生焦虑、恐惧、悲观的心理状态。此时，医护人员应及时介绍治疗的主要情况，与家属配合积极治疗护理，关心患者的身心状态，不断消除其焦虑心理，促进疾病的康复。

3 小结

糖尿病乳酸酸中毒临床不多见，合并胰腺炎的情况少有发生。通过对此病例的成功救治认为:乳酸酸中毒的治疗要点为纠酸补液，维持血糖于正常范围以内是治疗的关键;在治疗过程中，遵循循证护理，密切观察患者各项重要指标的变化，预防并发症的发生是抢救的根本;患者合并并发症时，要做好综合护理，防止病情恶化是抢救的主要环节。

［1］ 许曼音主编.糖尿病学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:407.

［2］ 尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:243－247.

［3］ 刘保芬.3种方法测定血糖结果的比较［J］.实用护理杂志，2003，19(3):40 －42.

［4］ 陈闵章主编.中华内科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:3230.