新生儿重度窒息复苏后转运与监护

吴江红 汤文决 肖志辉

新生儿窒息是新生儿伤残和死亡的重要原因之一，窒息(尤其是重度窒息)复苏后仍有多器官损害的危险，往往需要转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)继续监护治疗，以减少并发症和后遗症的发生。我院于2000年在江苏省内率先成立危重新生儿转运系统(neonatal emergency transport system，NETS)，覆盖本市及周边地区，充分发挥了我院新生儿科NICU的优势。现将我院新生儿科NICU于2006年1月～2010年12月转运中收治的284例新生儿重度窒息复苏后转运与监护体会报道如下。

1 临床资料

本组284例新生儿重度窒息病例诊断标准［1］:Apgar评分1 min＜3分，5 min＜5分。其中男175例，女109例。胎龄＜37周86例，37～40周109例，＞40周89例。体重 ＜2500 g 68例，2500～3000 g 86例，3000～4000 g 99例，＞4000 g 31例。本组患儿均安全转运至我院NICU。其中188例应用空气氧混合面罩及头罩、CPAP给氧完成转运，96例应用机械通气转运。转运半径最小为3 km，最远为160 km;转运双程时间最短30 min，最长4 h。

2 转运工作

2.1 转运前人员及抢救物品准备 我院新生儿科NICU负责危重新生儿转运工作，担负转运工作的医护人员均经过新生儿复苏急救培训，具有丰富的急救工作经验，在转运过程中能对患儿进行急救和监护。转运人员接到转运求助电话时，首先详细询问并记录病情(如胎龄、日龄、出生体重、出生方式、Apgar评分、目前生命体征及呼吸方式等)以及地址和联系电话，并予以相关的技术指导，做好转运准备，一般5～10 min内出车。专用救护车上准备好转运设备(包括转运T－组合复苏器或呼吸机、转运暖箱、瓶装氧气及用氧装置、空气氧混合装置、复苏囊，便携式血气分析仪及监护仪、喉镜、气管插管、微量推注泵、微量血糖检测仪、吸引器、电源插板、出诊手机、转运登记本等)及药品准备(肾上腺素，纳洛酮、生理盐水、5%碳酸氢钠、多巴胺、立其丁，呋噻米，蛇毒血凝酶、氨茶碱、苯巴比妥钠、甘露醇等)。

2.2 转运前病情评估与处置 到达对方医院后，迅速评估患儿病情并做必要的转运前处置。了解患儿呼吸、心率、氧饱和度，体温等情况，如气囊面罩正压通气下自主呼吸不充分、心率＜60次/min、脉搏氧饱和度＜85%，根据气管插管指征［2］，立即协助医师清理气道、喉镜下经口气管插管术，并行胸外按压，改善患儿呼吸与循环，纠正缺氧。足月儿及早产儿，极低出生体重儿，可根据病情选择用氧方式(CPAP机、T－组合复苏器或呼吸机等)。为防止机械通气患儿减少气体进入胃肠或防止呕吐误吸，可常规留置胃管。为提高效率和安全性，待患儿心率、氧饱和度、肤色和肌张力改善后进行转运，严格遵循转运前尽可能使患儿病情达到最佳稳定状态这一基本原则后再行转运工作［3］。与此同时，向家长交代患儿病情及途中可能出现的变化，做好其思想工作，使家属能够理解。法定监护人须同意转运并在转运同意书上签字，以避免医疗纠纷的发生。

2.3 迅速安全转运 患儿安置于预热好的转运暖箱中，根据患儿日龄体重再次调节箱温，侧卧位抬高头肩部15°～30°，头肩部保持同一水平线，身下及四周衬垫柔软平实，摆好体位后，以安全带缚好患儿身体，松紧适宜，以减少途中震荡。转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，减少途中颠簸对患儿的不良影响。安置好电极，接通监护仪，并连接固定相应的氧气装置及其它各管道装置。最后再检查确认所有医疗管线，各管路是否通畅，防止脱落及移位，各种医疗设施的稳固，调试至正常工作状态。

3 转运中监护要点

3.1 体温管理 根据日龄体重调节好转运暖箱温度并维持在正常工作状态。对体重＜1500 g的极低出生体重儿将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内保温，达到保持体温及相对的湿度，维持其中性体温。新生儿中性体温是新生儿耗氧量最低，代谢率最少，蒸发散热量最少，最有利于新生儿的生长，对各种疾病抵抗力最强，可减少低血糖、酸中毒、水肿、硬皮症、出血、黄疸等疾病发生［4］。因此，维持患儿中性体温具有重要的意义。

3.2 呼吸道管理 开放气道、建立呼吸是新生儿复苏抢救的首要程序。新生儿重度窒息复苏后转运可根据病情适当放宽插管的指征，及早插管机械通气对长途转运的成功至关重要［5］，以便在转运途中维持有效呼吸，减少低氧血症对机体的损害。机械通气时注意观察患儿胸廓是否随呼吸节律起伏，检查气管插管是否牢固，有无脱出或插入过深，避免患儿烦躁导致气管插管移位或脱管，可给予苯巴比妥钠等镇静。每30 min听诊双肺呼吸音1次，检查有无胃部膨胀，并按需吸痰，及时吸净口、鼻、气管内粘液和分泌物。

3.3 动态监测动脉血气分析及脉搏氧饱和度 血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，也是纠正酸碱平衡，维持内环境的主要依据［6］。重度窒息复苏后患儿可根据血气指标判断给氧方式，特别是在使用呼吸机前后和调节呼吸机参数的30 min内根据血气分析结果及时调节机械通气模式相关呼吸机参数，使脉搏氧饱和度维持在正常范围内，并密切观察呼吸机运转情况，适时调节呼吸机参数，避免因过度通气及氧浓度过高引起氧中毒等严重并发症。转运过程中连续监测脉搏氧饱和度变化，根据脉搏氧饱和度调整给氧浓度，注意脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置(如右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)，在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。

3.4 动、静脉通道管理 新生儿重度窒息复苏后患儿动脉血气分析是重要的参考指标［7］，可建立一条动脉(可选桡动脉或腋动脉等)留置针穿刺针以便动脉血气分析使用，也可避免因监测血糖而反复采血，给患儿增加创伤和痛苦。重度窒息复苏后患儿转运用药频繁，需建立两路静脉留置针穿刺通道备用，保持静脉通路的通畅，以确保准确有效的输入药物。注意观察留置针有无脱出，针头周围组织有无液体渗出红肿，特别使用易外渗的药液时，边用药边观察，严格控制输液速度，观察微量输液泵使用是否顺畅。用药过程中和用药后密切观察反应及效果，防止发生不良反应。

3.5 并发症的观察 新生儿重度窒息后可并发缺血缺氧性脑病，观察患儿有无哭声异常、兴奋、激惹、颤抖、震颤、抽搐、嗜睡、脑性尖叫、昏迷等症状;有无呼吸暂停，如呼吸暂停予足底刺激，以恢复呼吸;有无心率的改变;转运途中因救护车颠簸、车速较快可致患儿血压波动而发生低血压，监测血压变化，监护仪设置自动测血压，每0.5～1 h测血压1次;囟门饱满度、瞳孔变化、眼球凝视，口角抽动及肢端抽动提示有颅内病变;低血糖时也可引起神经系统的变化，因禁食及疾病因素，转运途中监测微量血糖变化;窒息复苏后新生儿易出现末梢循环差，四肢末梢凉，注意观察皮肤颜色及末梢循环和尿量;注意原始反射、四肢姿势活动及肌张力等情况。

4 建立转运护理记录单

患儿病情危重，变化快，随时有生命危险，易产生纠纷。完善转运护理记录书写及各种告知签字手续尤为重要，在处理纠纷发生时，能提供法律证据，降低转运的风险性，以提高自我保护意识。根据患儿病情变化及时、准确、客观、完整地做好相关护理记录。

5 NICU交接工作

提前电话通知NICU备好暖箱或辐射床及监护设备，机械通气的还需备好呼吸机。转运医师及护士到达NICU后迅速与接诊的医护人员进行详细交班，包括患儿在当地医院的病情及途中的变化，急救措施和所用药物与剂量，患儿抢救处理后的状况，各管道装置交接，并提供转运记录单。本次转运结束后填写科室转运登记信息，清点物品后及时补充，转运暖箱及转运呼吸机等设备及时清洁消毒，以备下次出车，总结本次转运工作。

6 讨论

新生儿重度窒息常导致机体缺氧，引起血流动力学改变，继发代谢紊乱，进而引起多器官功能损害，往往需要转入NICU继续治疗，将损害控制在早期可逆阶段，以减少并发症和后遗症的发生，改善其预后，提高远期生存质量。NETS是新生儿医护工作的重要环节，是危重新生儿身边移动的NICU。护理过程对患儿做好抢救物品的充分准备、转运前病情详细评估与救护措施，转运途中严密地监护病情、熟练、准确地护理患儿，实施恰当及时的转运联络，转运后到达NICU后的交接工作是保证新生儿重度窒息复苏后转运的成功关键。我院NICU建立NETS管理规范，以高度责任感，细致地监护病情，实施恰当的救护措施，为重度窒息复苏后新生儿转运提供了安全保障。

［1］ 薛辛东主编.儿科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:110－111.

［2］ 李丽利，肖志辉.NCPAP与CMV治疗早产儿呼吸衰竭的疗效比较［J］.中华全科医学，2011，9(7):1039 －1040.

［3］ 曹 菲，汤国英，张宇鸣.危重新生儿转运149例临床分析［J］.中国医药指南，2008，6(2):1 －3.

［4］ 李秋平，封志纯.新生儿窒息复苏及并发症的防治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(11):875－877.

［5］ 徐小静，虞人杰.新生儿复苏项目:证据评估过程与预测［J］.中国新生儿科杂志，2011，26(4):279 －280.

［6］ 董红霞，来慧娟，高志刚.新生儿重度窒息与酸中毒类型及预后的分析［J］.中国实用儿科杂志，2001，16(10):628.

［7］ 金汉珍主编.实用新生儿学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:401－402.