先天性心脏病术后延迟关胸患儿的护理

刘 芳

目前纠正低龄、低体重复杂性先天性心脏病患儿的手术水平已逐步提高，但由于其体外循环时间长、畸形矫正满意度差等多因素影响［1］，术后常合并严重心肌水肿、肺水肿、循环状态不稳定、难止性出血等相关并发症，常规关胸会导致胸廓容量小，心脏被周围组织压迫，影响患儿呼吸功能及循环功能，因此延迟关胸(delayed sternal closure，DSC)。这样避免胸骨对心脏的压迫，减轻心脏负担，便于抢救及止血［2］。因延迟关胸患儿病情变化快，这就要求心外监护室护士不仅掌握专业基本技能，更不能忽略基础护理，细致的基础护理是全程护理的关键。2009年7月～2011年7月，我科共收治复杂性先天性心脏病患儿58例，其中11例实行了延迟关胸，现将其基础护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 本组11例患儿。男9例，女2例。年龄4 d～6个月，平均(3±2.5)个月。体重3.6～6.5 kg，平均(4.8±1.2)kg。均经德国西门子全数字彩色多普勒超声诊断:大动脉转位(TGA)7例;完全性肺静脉异位引流(TAPVC)2例，其中心上型及心内型各1例;法鲁氏四联症(TOF)2例;合并卵圆孔未闭3例;动脉导管未闭8例;室间隔缺损5例;房间隔缺损4例;肺动脉高压11例。

1.2 手术方式 所有患儿均经深低温(15～22℃)体外循环下行心内直视术纠正畸形，术毕放置胸腔引流管及心包纵膈管，均延迟关胸。体外循环时间171～252 min，主动脉阻断时间96～169 min。

1.3 结果 11例延迟关胸患儿中均持续应用机械通气，1例由于心力衰竭死亡，3例发生急性肾功能衰竭行床旁腹膜透析，其余均在呼吸循环稳定情况下顺利关胸。延迟关胸时间69～192 h，在监护室时间9～48 d。10例患儿均未发生压疮、眼炎、口腔疾患、重度臀红、纵隔感染及胸骨愈合不良等并发症。

2 护理

2.1 皮肤护理 在低温体外循环下，由于体外循环时间长等原因会造成延迟关胸术后患儿皮肤抵抗力下降及外周循环灌注不足致皮肤间质水肿、脆弱、易破溃，术后第一时间应告知家长并签署知情同意书，避免纠纷。(1)患儿回到监护室应绝对去枕平卧，避免刺激，遵医嘱予以镇静。尽量避免使用约束带，减少皮肤受到物理性的挤压。由于患儿处于被动体位，极易造成皮肤压疮，因此采取有效措施进行预防。其中有8例＜1个月的新生儿用暖箱，骨隆突处(枕后、双侧肩胛骨处、脊柱、骶尾等处)贴上超薄敷料;余下3例＞1个月的患儿用气垫床，以防发生压疮。(2)每天行晨间、午间、晚间护理，包括更换床单位，保持其干燥整洁勿有褶皱;面部、颈部、躯干及四肢皮肤清洁，避开有创切口处;心内直视术后患儿身上有很多治疗管路，包括气管插管、中心静脉管(双腔三腔或多腔)、引流管(腹透管、心包纵隔管、胸引管等)、尿管、测量有创动脉血压及中心静脉压的压力传感器、心电监测导线、经皮血氧饱和度探头等，会对皮肤造成压迫，因此要固定好各种管道位置，引流管处用双层纱布包好减少皮肤接触，起到缓冲作用。4～6 h更换电极片及经皮血氧饱和度探头位置，同时按摩局部促进血液循环。(3)由于应用肌松剂等镇静剂，容易造成患儿肛门松弛，经常有大便刺激臀部易造成臀红，每次用清水清洁后擦干涂抹鞣酸软膏，可起到收敛作用，预防及治疗臀红。同时可用持续低流量纯氧1.5～2 L/min吹其肛周皮肤，促进干燥防止细菌滋生。(4)末梢循环差，除应用血管活性药物改善微循环外，同时可用暖袋物理复温，不能直接接触，距离皮肤5～10 cm，防止低温烫伤。本组11例患儿均未发生压疮、压伤及臀红，有2例足跟外侧及足外踝处发现0.5～1 cm发红，立即予以洗疗妥外涂3次/d，1～2 d已恢复正常;1例发生轻度低温烫伤，请皮科专家会诊，应用紫花烧伤膏涂抹3次/d，3 d后恢复正常。

2.2 眼部护理 体外循环术后易发生球结膜水肿而造成眼睑闭合不全。研究表明，角膜上皮脱落和眼睑闭合不全有高度相关性，眼睑闭合状况对眼部疾病的发生、发展有重要作用［3］。眼睑闭和不全患儿丧失了眼睑对眼部的机械保护作用，易受到生物、理化因素伤害，瞬目运动的减少还会造成泪液的过度蒸发和泪膜不完整，使眼球表面无泪液湿润而干燥，增加局部损伤和感染的危险性［4］。因此要尽早加强眼部疾患的预防及护理。氧氟沙星滴眼液滴眼3次/d，妥布霉素眼膏3次/d，两种眼药间隔30 min。滴眼药时严格执行无菌操作原则，戴无菌手套，最好双人合作，一人用无菌棉棒撑开患儿眼睑，另外一人滴眼药，涂药时动作轻柔，避免对眼球施加压力，同时药瓶前端不能碰到眼睑或睫毛，操作者手部不能接触患儿眼部，减少交叉感染机会。本组11例患儿均未发生眼部炎症。

2.3 口腔护理 11例患儿术后入监护室经口气管插管(oral endotracheal tube，OETT)行机械通气治疗［5］，由于患儿失去对口腔的自洁能力，不能经口进食水，因此2次/d用无菌生理盐水棉球清洁口腔。但OETT改变了患儿的口腔卫生状况，口咽部具备适宜微生物生长繁殖的温度、湿度，再加上气管插管刺激黏膜和机械通气期间镇静剂的使用抑制了咳嗽反射，从而影响了纤毛的正常功能，利于口咽部细菌的定植［6］，有些是口腔护理死角，一旦清洁不到位就使病原微生物有可乘之机，造成鹅口疮、口腔溃疡等。因此密切观察及时处理:(1)鹅口疮。这是由于气管插管留置时间过久(＞2周)及抗菌药物的长期使用，口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物，略高于黏膜表面，起初呈点状和小片状，可逐渐融合成片，形似乳凝块，不易拭去［7］。可用2.5%碳酸氢钠溶液擦洗口腔，清洗后涂以10～20万U/ml制霉菌素溶液，一般3～5 d即可恢复。(2)创伤性溃疡。由于负压吸引器压力过大或牙垫、气管插管胶布固定太紧，容易损伤口腔黏膜。应用“T”字型胶布，照完胸片后即重新固定气管插管，同时吸痰时压力控制在0.02～0.06 kPa。溃烂处喷口腔炎喷剂2～3次/d。本组发生2例鹅口疮，1例创伤性溃疡，经过精心治疗全部治愈，未发生二次感染。

2.4 呼吸道的管理 患儿术后选择适宜的呼吸机模式，常规应用同步间歇指令式通气(SIMV)模式+容量控制或SIMV+压力控制模式(ASB)。根据患儿体重调节呼吸机基本条件包括潮气量8～10 L/min，呼吸频率24～30次/min，吸呼比1∶(1.5～1.7)，吸入氧气浓度25% ～60%，呼气末正压PEEP 5～6 cmH2O，吸气峰压18～20 cmH2O，同时注意呼吸机湿化及加温37℃。根据动脉血气分析调整呼吸机参数。维持轻度过度通气，有利于扩张肺动脉，降低肺动脉压力［8］。护士掌握正确的气管插管内吸痰方法，遵循无菌操作原则，按需吸痰，动作轻柔。吸痰前后提高吸入氧浓度至100%3～5 min，增加患儿的氧储备。吸痰后持续皮囊加压给氧充分后再接呼吸机，促进肺泡膨胀，避免肺不张的发生。加强呼吸道分泌物细菌检测，应用呼吸机时间＞72 h需做痰培养，T＞38.5℃需做血培养，及时送检，以便应用更有效的抗菌药物控制肺部感染，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)。

2.5 严格执行无菌操作原则预防感染 延迟关胸患儿抵抗力低下，同时身体有多处管道，细菌极易侵入造成纵膈感染。心脏手术后纵隔感染是指胸骨后深层软组织感染，是心脏手术后最严重的并发症之一，平均发生率低于2%。因此要严格执行无菌操作:(1)病室温湿度适宜，空气清新，定时消毒。(2)操作人员勤洗手，任何操作前均用消手液充分消毒，穿隔离衣，一对一护理，避免医院感染。(3)延迟关胸伤口如渗血较多，及时通知医师进行更换敷料，各种有创穿刺处每班护士消毒更换敷料预防感染。(4)定时更换呼吸机管道并做细菌培养。本组11例患儿均未发生切口、纵隔感染或胸骨愈合不良等并发症。

2.6 营养支持 延迟关胸患儿手术打击较大，机体消耗能量较多，对营养需求量加大，因此术后营养支持十分重要。早期进行肠内营养有利于患儿肠道正常菌群的建立，恢复肠道功能［1］。术后当天予以禁食，根据血气情况纠酸扩容补充各种电解质及维持液，保证入量。常规留置胃管，观察胃液量及性质。术后24 h根据腹胀情况及胃内消化情况，鼻饲水5～10 ml 4 h 1次。若胃内无潴留可以试喂奶，逐渐增加奶量;对于胃内有潴留或有咖啡色胃液的可暂禁食，为保证其热量行肠外营养，静脉输入营养液，如脂肪乳、氨基酸、10%葡萄糖、维生素、10%葡萄糖酸钙、15%氯化钾等，第1次输注时6 ml/h，以后变为正常速度，持续泵入24 h，同时注意观察患儿有无皮疹发热等反应，定时监测血糖及肾功能。本组2例行肠内营养，9例行肠外营养2～3 d后采取肠内外营养相结合的方式，既保证了患儿热量，又促进肠道恢复，为全肠内营养做准备。

3 结果

11例先天性心脏病术后延迟关胸患儿基础护理均到位，未发生严重并发症，10例顺利关胸，1例因心功能衰竭死亡。

4 小结

基础护理是一门综合性和实践性很强的学科，既包含自然科学的内容，如解剖学、生理学、营养学、药物学等，又渗透着社会科学的内容，具有科学性、主动性和准确性［9］。因此做好基础护理对延迟关胸患儿的恢复起到非常重要的作用，同时可密切医患及护患关系，使之更加融洽，提高了全程护理质量。

［1］ 刘晓波，郑先琳.先天性心脏病患儿体外循环手术延迟关胸的护理［J］.护理学报，2009，16(8A):43 －45.

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［5］ 刘明华，张庆玲.呼吸及相关性肺炎的流行病学和诊断进展［J］.中华医院感染杂志，2004，14(1):116 －118.

［6］ Munro CL，Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit state of the science［J］.Am J Crit Care，2004，13(1):25 － 33 discussion 34.

［7］ 崔 焱主编.儿科护理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:163－164.

［8］ 何振爱，杨满青，曾 嵘.新生儿大动脉调转术术后护理［J］.护理学报，2006，13(9):48 －49.

［9］ 罗红霞，张晓苇.实施基础护理的重要性［J］.中华现代临床护理学杂志，2007，2(3):277.