后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿106例围手术期护理

吴 琴 曾家元 杜 虎 佘 先 李仁举 罗 莉 杨敏敏

乳糜尿是泌尿外科常见病，是丝虫病晚期常见并发症之一，绝大多数由班氏丝虫病引起［1］。其发病年龄以青壮年居多，多在高脂肪餐、劳累、重体力劳动后发病，经休息、平卧可减轻或消失。严重者长期解乳糜尿，乃至解乳糜血尿，患者呈现贫血、消瘦、下肢浮肿等营养不良症状。临床上最有效的治疗方法是肾蒂淋巴管结扎术［2，3］。我院2005年7月～2011年12月采用后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿106例。经过充分的术前护理准备、严密的术后观察、精心的并发症护理、完善的健康教育，106例患者平稳度过围手术期。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者106例，男54例，女52例。最大年龄76岁，最小年龄35岁，平均年龄(56.4±4.8)岁。左侧58例，右侧46例，双侧2例。其中3例既往明确诊断为双侧乳糜尿，已行一侧手术，本次行对侧手术。本组病例中乳糜尿病史15 d～40年，均有不同程度的消瘦、乏力及营养不良。血浆白蛋白异常(22.9～34.8 g/L)37 例(34.91%);心肌缺血12例(11.32%)，其中3例中、重度贫血;电解质紊乱20例(18.87%)，其中低钾血症 12 例(2.8～3.4 mmol/L);蛋白尿29 例(27.36%);血尿 55 例(51.89%);6 例(5.66%)因解乳糜凝块排尿困难入院。入院后均行乳糜实验定性检查、膀胱镜定位检查明确诊断［4］。本组一次镜检定位成功92例(86.79%)，二次7例(6.60%)，置入输尿管导管明确定位7例(6.60%)。尿乳糜实验均阳性。106例患者均经积极治疗合并症，支持、改善身体状况，达到了手术要求。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，于腋后线第12肋缘下或12肋尖处(第12肋较短者)切一与脊柱平行长1.5cm的切口，钝性分离穿过腰背筋膜，在肾周间隙稍作分离，置入自制的水囊扩张器，注水500～600 ml扩张肾周间隙。于腋前线第11肋下、腋中线髂嵴上缘1～2cm分别切开皮肤，并置入5 mm或10 mm套管，腋后线12肋缘下切口置入10 mm套管，全层缝合12肋缘下或12肋尖处套管周切口，以免漏CO2。冲入CO2并保持压力13～15 mmHg。游离肾周组织，显露肾蒂，分离输尿管上段2～3cm，探查肾蒂及附近淋巴管扩张情况，将肾动脉、肾静脉、肾盂周围之间、异位血管旁淋巴管分别游离并彻底切断结扎，检查术中无活动性出血，留置肾周血浆引流管，关闭穿刺口［5，6］。

2 结果

所有患者均手术顺利，手术时间45～300min，平均(90.0±21.5)min，术中出血20～100 ml，平均(46 ±15.2)ml。无重大手术并发症发生，术后当日乳白尿液消失，仅1例第3 d进食后出现乳糜血尿，所有患者随访3～24个月无复发。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者由于解乳白色尿，病程长，病情反复发作，体质虚弱，担心不能耐受手术、术后复发及费用负担等，出现紧张、焦虑，甚至恐惧的心理。针对这些情况，经积极与患者交谈，了解其顾虑，介绍手术方式与传统手术相比较的优越性，以及既往的成功病例，并介绍医保信息，让患者放松、消除顾虑、配合治疗。

3.1.2 症状护理 由于血尿或乳糜凝块堵塞，患者会出现腰痛及排尿困难，甚至膀胱痉挛，指导患者每天饮水2000～3000 ml，协助热敷下腹部及腰部，严重者行膀胱镜检查冲洗乳糜凝块。本组6例(5.66%)出现腰痛、排尿困难，均行膀胱镜检查冲洗后症状明显减轻。

3.1.3 一般护理 协助完善术前常规检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心肺功能等;指导患者进食高脂饮食，并协助做好膀胱镜定位检查及乳糜实验定性检查以明确诊断;针对本组患者有营养不良、心肌缺血、贫血、血尿、蛋白尿等合并症，术前指导患者进食易消化、低脂、高蛋白质、高营养饮食，严重低蛋白血症者给予补充氨基酸、白蛋白，贫血严重者给予输同型血等。鼓励患者多饮水，指导患者练习床上排便。术前常规备皮，禁食12 h，禁饮6～8 h，术前12 h灌肠，术晨留置尿管。

3.2 术后护理

3.2.1 一般常规护理 术后常规心电监护24 h，并给予氧气吸入(2 L/min)10～24 h。由于使用CO2气腹时间过长可造成患者体温下降［7］，应密切观察生命体征变化，认真做好病情记录，做好基础护理，防止护理并发症发生。

3.2.2 休息及卧位 术后6 h取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸堵塞气道。由于术中肾脏周围脂肪和筋膜完全或大部分剥离，肾脏完全游离，易致肾下垂及肾扭转，术后指导患者绝对卧床72 h，防止发生肾下垂及肾扭转，4～5 d后逐步下床活动。后期手术采用保留肾上极脂肪囊的方式结扎肾蒂淋巴管后，患者可以在卧床2 d后逐步下床活动。协助患者翻身拍背，指导患者练习深呼吸，促进呼吸道分泌物排出，有18例(16.98%)术后出现咳嗽、咽痛，行高频雾化吸入1～2 d后症状缓解。由于术式及人工气腹的影响，为防止下肢静脉血栓形成，协助患者床上做双下肢抬高、伸缩、旋转运动，并按摩双下肢，促进下肢血液循环。

3.2.3 术后心理护理 由于术后患者需绝对卧床，舒适度下降，以及担心手术效果、术后复发，患者会出现无助、焦虑情绪，向患者交待术后注意事项及手术成功病例，积极协助患者生活护理，减轻思想负担并缓解焦虑情绪，促进患者积极配合术后治疗。通过交流及协助护理，本组患者术后情绪稳定，均能积极配合治疗。

3.2.4 管道护理 术后常规留置尿管及肾周血浆引流管，妥善固定并保持引流管和尿管畅通，防止扭曲、折叠、受压及翻身时脱出。观察穿刺通道处有无渗血、渗液，准确记录血浆引流液的颜色、性质和量，如引流液为鲜红色或术后24 h量超过200 ml，应立即报告医师，及时处理。本组24例(22.64%)术后24 h引流液超过了200 ml。引流不超过72 h，每日少于10 ml即可拔出血浆引流管。血浆引流管在术后第2 d拔除53 例(50.00%)，第 3 d 拔除 50 例(47.17%)，3 例(2.83%)因引流液较多于第4 d拔出。留置尿管时每日尿道口行碘伏擦洗2次，引流袋每日更换1次，保持引流袋位置低于耻骨联合，并严格无菌操作，防止尿道感染，尿管留置2～3 d拔出。

3.2.5 饮食护理 注意观察肛门排气排便情况，观察有无腹痛、腹胀，肛门排气后指导患者饮水，逐步进食富含高营养、低脂肪(如鱼肉、精瘦肉等)、丰富维生素、清淡易消化饮食，保持大便通畅，协助床上大小便，进食后大便不畅者给予大黄苏打片口服。本组患者于术后12～24 h恢复了肠蠕动，进食流质饮食，手术早期1例(0.94%)因低钾腹胀行胃肠减压后3 d排气，6 d排便。

3.3 并发症护理

3.3.1 术后血尿 由于术中剥离肾蒂血管和输尿管时挤压肾脏，术后可出现少量血尿，仔细观察尿液颜色，结合术后尿常规等检查，准确按医嘱给予止血药治疗。本组病例中出现肉眼血尿21例(19.81%)，其中19例应用止血药1～3 d后血尿消失;2例血尿较重，血凝块阻塞尿管，应用止血药7 d后血尿消失。

3.3.2 术后疼痛 本组15例(14.15%)出现术侧骼前上棘内侧区域及穿刺口周围疼痛，经指导休息、止痛等处理后2～3 d疼痛逐步缓解。3例(2.83%)出现术侧肋下和肩胛疼痛，考虑与腹腔镜术后残留的CO2气体到达膈肌下刺激膈神经终末细支有关，及时向患者行健康指导，缓解紧张心理，协助热敷患处、活动或按摩患肢促进局部血液循环，行电磁波治疗器(TDP灯)理疗2 d后症状消失。

3.3.3 皮下气肿 由于手术时间过长，穿刺孔与周围皮肤间隙过大，建立人工气腹时充入CO2压力过高，CO2气体容易扩散至皮下软组织而形成皮下气肿。本组5例(4.72%)出现皮下气肿，其中4例出现在穿刺通道口周围，直经约4～5cm，查体时可见穿刺孔周围皮肤轻微膨起，按压有捻发感，未出现严重并发症，未做特殊处理，术后1～2 d消退;另1例患者合并低蛋白血症，术中出现左腰、锁骨下及颈胸部广泛皮下气肿，经紧急局部切开，术后吸氧，麻醉清醒后给予抬高床头100°，取舒适卧位休息，2 d后自行吸收。

3.3.4 高碳酸血症 由于CO2气腹对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性的高碳酸血症［8］。术后需常规给予低流量吸氧(2 L/min)，提高氧分压，促进CO2排出，防止高流量吸氧抑制呼吸中枢致缺氧加重;应仔细观察患者血氧饱和度(SPO2)、面色、口唇、神志、意识、呼吸及心率变化，并密切观察有无咳嗽、胸痛、腹胀、呼吸浅慢、烦躁等症状，及时做好抢救准备。本组3例术后出现颜面浮肿，术后第1 d SPO2维持在89%～96%，经吸氧、支持治疗后第2 d SPO2恢复至98%;1例因痰多，呼吸浅慢，SPO2维持在94%～95%，术毕转重症监护室(ICU)治疗，第2 d安返病房;其余患者SPO2维持在97%～100%。本组腹胀16例(15.09%)，呃逆2例(1.89%)，协助指导患者按摩并热敷腹部，对症治疗后1～2 d症状缓解。

3.3.5 乳糜漏 本组2例(1.89%)术后第1 d发生乳糜漏，引流出淡红色浑浊液体900～1100 ml，通过保持血浆引流管通畅，防止扭曲、受压、折叠及滑脱，做好无菌换药，密切观察记录引流液性状及量的变化情况，并遵医嘱给予抗炎、止血、支持治疗，3 d后血浆引流管无液体引出，顺利拔出血浆引流管。

3.4 健康教育指导 术前做好疾病相关知识及治疗方法的讲解，术后指导患者有效咳嗽排痰防止肺部感染，协助翻身防止压疮，按摩双下肢预防深静脉血栓形成;指导注意休息，3个月内避免重体力劳动;饮食以高热量、优质蛋白、富含维生素的易消化饮食为主;建立双向联系回访卡，在患者出院时留下联系方式，定期回访，术后1月、半年、1年各随访1次，指导患者一旦出现腰腹痛、尿液呈米汤状白色，回院复查就诊。

4 小结

由于乳糜尿患者长期解乳白色尿，导致营养不良，对患者的精神、生活和工作都造成了很大压力。采用后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，具有手术时间短、术中出血少、损伤小、淋巴管结扎彻底、恢复快、复发率低等优点，是目前治疗乳糜尿较理想的方式［9］。通过术前充分准备，做好心理护理，积极处理合并症，改善营养状况，充分达到了手术要求;术后加强基础护理，密切观察患者生命体征及病情变化，及时处理并发症，认真做好健康教育，使患者平稳度过围手术期。本组患者随访3～24个月，无复发，身体状况逐步恢复，生活质量明显提高。

［1］吴阶平主编.泌尿外科［M］.济南:山东科学技术出版社，1993:370.

［2］张 旭，叶章群，陈志强，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(2):90.

［3］Punekar SV，Kelkar AR，Prem AR，et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15－year experience［J］.Br J Uro1，1997，80(6):858－863.

［4］Eisner BH，Tanrikut C.Dahl DM.Chyluria secondary to lymphorenal fistula［J］.Kidney International，2009，76(1):126.

［5］曾家元，杨 伟，佘 先，等.腹膜后腹腔镜与开放肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析［J］.重庆医学，2008，37(14):1534－1538.

［6］Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria［J］.J Urol，2003，169(3):991－993.

［7］王 彦，刘秋秋.3例腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术的护理配合［J］.当代护士(学术版)，2006，3:7.

［8］张 旭，王少刚.二氧化碳气腹对生理功能的影响［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19(3):129－130.

［9］Zhang X，Zhu QG，Ma X，et al.Renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria via retroperitoneoscopy and open surgery:report of 53 cases with followup［ J］.J Urol，2005，174(5):1828－1831.