培养新护士临床思维能力的方法探讨

赵润平 何永清

护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力［1］。一个医学生从高等医学院校毕业后，只是获得了10%的医学基础知识，其余90%要通过毕业后医学教育和继续医学教育才能取得［2］。新毕业护士规范化培训是现代医学发展的要求，是护理人才选拔和培养的基础，也是患者安全和舒适的保证［3］。尽管规划培训的内容包括政治思想、职业道德、基础理论知识、基本技术操作等多方面，但是我们认为加强临床思维能力的培养是保证规范化培训质量的关键，也是护理管理者帮助和指导新毕业的护士实现由学生到护理专业人员过渡和转变的关键。护理临床思维能力的培养主要培养护理人员直觉思维、发散思维、批判性思维、循证护理的思维［4］。2010年我院在新护士规范化培训时从护理查房、疑难病例讨论等方面注重临床思维能力培养，收到良好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年9月～2010年8月各护理院校分配到我院的本科生42名，均为女性，年龄22～24岁，平均年龄(23±1)岁。

1.2 方法 将2009年9月分配到我院的本科生20名作为对照组，2010年分配到我院的本科生22名作为试验组。对照组常规进行规范化培训1年，每3个月轮转1个科室;试验组在常规培训基础上从护理查房、读书报告会、护理创新、疑难病例讨论等方面注重临床思维能力培养。培训结束后，对两组人员进行考试。

1.2.1 护理查房 要求运用罗伊适应模式进行。(1)以科室为单位，由护士长组织选择查房课题，提前2周告知全科室人员，指定规范化培训生或主持或负责准备相关材料，制作查房多媒体课件，使她们能够充分参与到护理教学查房过程中，每月1次。(2)由经过罗伊适应模式培训人员对全体护理人员进行集中培训，以了解罗伊适应模式相关理论知识，如罗伊适应模式护理程序的6个步骤，即一级评估、二级评估、护理诊断、设定护理目标、执行护理措施、效果评价，护理人员以此护理程序协助患者达到适应的目标，以维持最佳的健康状态［5］。(3)将罗伊的适应模式理论贯穿患者护理当中。要求负责护士必须熟悉病例，包括病情、诊断、治疗经过、辅助检查结果、心理状态，进行有效的评估，根据患者病情演变的过程和评估的结果提出目前存在的主要问题，以采取有效的护理措施，以促进患者生理、自我概念、角色功能的适应性。(4)由指定负责的规范化培训生讲解规定课题的相关知识，从疾病概述、病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、国内外对疾病的认识和进展。运用罗伊适应模式对确立病例进行评估，提出护理诊断、确定护理目标、实施护理措施。(5)对疑难问题展开讨论。在评估过程中，围绕病例查阅相关文献，将不清楚的问题记录下来，放在查房中讨论，要求对这些问题有自己的认识和见解，提出问题的同时还应自己解答问题。以问题为中心围绕如何解决问题展开讨论，变被动学习为主动获取知识。

1.2.2 疑难病例讨论 通常由各科选择病例，上报护理部，由医院内网提前3 d通知全院护理人员，护士长、护理骨干、所在科室规范化培训人员必须参加，由规范化培训人员报告病例，包括现病史、诊断、治疗、检查、护理计划，提出讨论需要解决的护理问题。由护士长主持，根据要求对患者的护理问题进行分析、讨论。

1.2.3 读书报告会 护理部每季度组织1次，要求全院护士阅读与护理相关的新理论、新技术、新观点及个人临床护理经验体会，写成书面材料，先由科室预审，后提交护理部审核。每次由2名本科规范化培训生承担一个题目，要求在充分阅读专著和网络资料的基础上，制作幻灯片。报告会由1名护理部副主任主持，以本科规范化培训生的发言为主，其他规范化培训生提问或自由发言，最后由主持点评、总结。

1.2.4 护理创新 重视护士的实验动手和实践能力，激发她们进行创造性科研的兴趣，并制作成幻灯片，先以科室为单位进行评选，选出优秀作品参加医院科技创新展示。她们感兴趣而又与临床实践密切相关的新动态、新知识、新理论、新技术，可拓宽他们的知识面，开发创造性思维。

1.2.5 外语、护理科研的培训 规范化培训生在培训阶段参加各种学术会议，阅读国内外期刊，进行各种形式的外语学习，不断更新知识，不断提高护理技术水平。要求每轮转1个科室翻译1篇护理专业英文文献，每年撰写1篇护理论文。成立科研小组，选择规范化培训生在其中担任助理、实验员等。

2 效果

考试试题包括客观题和主观题两部分，各占50分。客观题主要以书本上的知识为主，主观题以病例分析题为主。比较两组护士考试成绩，见表1。

表1 两组间客观题得分比较(分，±s)

表1 两组间客观题得分比较(分，±s)

组别 人数 主观题得分 客观题得分 总分＜0.001 0.1803 ＜0.001试验组对照组t值P 22 48.7 ±0.9 48.6 ±0.8 94.7 ±0.4 20 40.2 ±0.6 48.3 ±0.6 84.6 ±0.6 35.6292 1.3637 64.7371值

3 讨论

3.1 使临床思维缜密、规范 护理查房是临床护理工作中最基本、最重要的活动之一，能够解决工作中的难点、疑点，是提高业务能力，全面考核护士素质的重要途径［6，7］。规范化培训生必须亲自去评估病史，从患者的生理、心理、社会三方面分别找出问题，这就要求护士不仅要主动查阅相关资料，了解国内外相关护理新进展，还要深入了解、观察、判断，对收集的资料进行判断性分析，并预见可能出现的问题，提出解决的方法。能够锻炼护士独立观察问题、解决问题的能力，有利于培养创造性的应用人才。比如为妊娠期急性脂肪肝患者查房时，对查房患者进行体检和生理功能评估，如凝血指标凝血酶原时间20.3 s、活化部分凝血酶时间48 s、血浆纤维蛋白原0.791 g/L、国标标准化比值1.98，可使大家联想到可能出现阴道出血、皮下黏膜出血，形成发散思维，进而从这些可能出现的症状、体征中找出相对应的护理措施。临床上的一些护理疑难问题，是书本上找不到的，对疑难病例实施有效的护理，不仅需要有系统、全面的理论知识，也要有丰富的临床经验，这是临床思维不可缺少的一部分。常涉及多个学科、多种领域，往往具有多种疾病同时存在或几种临床现象相互重叠，情况复杂，难以护理。由本科规范化培训生主讲的读书报告会是培养其综合素质，特别是自我发展能力和演讲能力的重要方式之一。

3.2 培养创新型人才 在规范化培训阶段积极引导新护士参与书写论文和科研，参与知识创新、技术创新，有利于提高新护士的科研素养，激发她们的创造力，提高人才质量，培养创新型人才。通过科技创新，可以探索知识创新的思路和方法，在创造性的活动中挖掘自身的潜力，以便更好地适应未来职业角色的扮演。语言是思维的直接实现，运用直观手段进行英语教学是培养新护士用英语直接思维的有效方法之一，它能激发新护士用英语进行思维的动机，促进新护士用英语直接思维习惯的养成和相关能力的初步形成。遵循语言规则准确表情达意，意味较好地掌握了思维的内在规律，才可能反映客观世界真实面貌，正确顺畅地实现信息的沟通存储加工，引导用外语直接思维，培养护士良好语感，我们所用的外语并不是护生所学单词的简单重复，而是通过新的情景把语言材料重新整合，语言实践活动同时也是一个对语言进行比较、分析、综合、想象的一个系列活动。这样，不仅为新护士的理解作了铺垫，达到帮助新护士理解、掌握词句含义的目的，而且又增大了语言实践量，使她们能在具体的语境中通过语言活动直接领悟词句的准确性、生动性及感情色彩，利用外语释义，培养直接思维的习惯。

3.3 提高护士临床思维能力 案例讨论法能提高护士临床思维能力，已经被国内外众多研究及实践［8，9］所证实。通过疑难病例讨论，不仅使规范化培训人员参与讨论问题，养成遇事问为什么的习惯，还可以促使她们带着悬念去独立思考，通过一连串的质疑，激发求知欲望，挖掘创新性的思维，能够用新思路、新方法来考虑问题和思考问题。以护理问题为切入点，以规范化培训生为中心，护士长、护理骨干为指导，让她们在主动思维中，学会从繁杂的临床现象中找出主要矛盾，应用不同学科、不同专业知识去解决存在的护理问题。这样即丰富了她们的理论知识和临床经验，也避免形成先入为主的思维模式，有利于批判思维和发散思维的培养。在讨论过程中护士长、护理骨干对规范化培训生提出的问题做必要的解答和分析，并指出常见思维错误的原因及正确的思维方法，使她们提高分析问题、解决问题的能力，并从中取得临床经验，对有关前沿、尚待解决的问题，有利于启发她们的创造性思维。

［1］ 黄 晶，王志红，刘月敏.护理本科教学改革在临床思维能力培养中的作用［J］.护士进修杂志，2003，78(3):322 －325.

［2］ 张爱莉，庞肖梦，沈昭在.上海市开展继续医学教育的现状分析［J］.中华医院管理杂志，2001，17(1)55 －57.

［3］ 张洪君，骆金铠.本、专科护士规范化培训的组织实施与管理［J］.中国护理管理，2006，6(2).

［4］ 田继书，刘希照.新毕业护士临床思维培训初探［J］.中国实用护理杂志，2005，21(3):70 －71.

［5］ 何 慧.护理教学查房中主持人的素质要求［J］.现代护理，2004，10(1):44 －45.

［6］ 潘孟昭主编.护理学导论［M］.北京:人民卫生出版社，1999:51－55.

［7］ 蒋海兰，刘 冰，曹 敏.护理查房实施护患一体化模式的效果评价［J］.解放军护理杂志，2010，27(5):348.

［8］ 柳丰萍，王红红，邹叶青，等.护理案例论坛对培养护生评判性思维能力的作用［J］.中华护理杂志，2008，43(1):19 －20.

［9］ Silva EC，Furegato ARF，Godoy S.Clinical case studies in mental health by neans of the on － line discussion［J］.Rev Lat Am Enfermagem，2008，16(3):425 －431.