后纵韧带骨化合并颈髓损伤患者的护理

刘俊英 张一 赵金彩 王大随 王建勋

脊髓损伤(spinal cord injury)是指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，导致损伤平面以下脊髓功能障碍的综合征［1］。它是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤，胸腰段损伤使下肢感觉与运动产生障碍，可致截瘫。如果颈段脊髓损伤后可致四肢功能障碍。颈椎后纵韧带骨化症(Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指颈椎后纵韧带发生骨化改变，引起颈椎管狭窄，导致颈脊髓受压而产生一系列临床症状，往往因创伤导致急性神经系统压迫症状加重、脊髓损伤。脊髓损伤的患者预后较差［2］，患者恢复较慢，治疗费用较高［3，4］。笔者应用 PBL(Problem-based Learning)即以问题为基础的教学法，是一种以临床问题作为激发学生学习的动力并引导学生把握学习内容的教学方法［5］，以问题为基础，结合临床实际情况，具体问题具体分析，成功对1例后纵韧带骨化合并颈髓损伤患者进行护理。报告如下。

1 病例报告

患者，男，68岁，主因颈部外伤(颈6椎体脱位伴后纵韧带骨化、椎管狭窄、颈髓损伤，平乳头以下皮肤感觉减退)致四肢感觉运动及大小便功能障碍6 h于2011年6月29日23∶00入院。生命体征:T 36.8℃，HR 92 次/min，Bp 134/91 mm Hg，R 23次/min，SpO297%，入院后给予心电监护，氧气吸入，甲强龙冲击治疗。入院第2天给予颅骨牵引，常规抗炎，化痰等治疗。患者既往脑血栓病史，入院后查B超:左小腿肌间静脉血栓，请普外科会诊，给予低分子肝素钠皮下注射。查心电图:陈发性房颤，请心内科会诊，给与心宝丸口服。于入院第14天在全麻下行颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定术，术后第1天查生化全项，结果:总蛋白:45.9 g/L，白蛋白 31.4 g/L，球蛋白14.5 g/L，Na+124 mmol/l，CL 89.6 mmol/L，给予白蛋白 10 g及高渗盐静脉滴注。患者入院以来体温不高，到术后第3天8∶00 T 39℃，急查血常规，结果:白细胞11.0×109/L，尿常规正常。给予萘普生钠静脉滴注及膀胱冲洗。下午14∶00，患者高热后大量出汗，意识不清，生命体征:T 36℃，HR 85次/min，BP 72/46 mm Hg，SpO298%，随机血糖:5.8 mmol/L，请心内科、神内科急会诊，查生化全项:总蛋白:36.6 g/L，白蛋白21.2 g/L，球蛋白 15.4 g/L，Na+123 mmol/L，Cl-87.6 mmol/L，14∶50，HR 78 次/min，SpO298%，BP 82/43 mm Hg，给与多巴胺180 mg加0.9%氯化钠溶液至50 ml，以6 ml/h微量泵入，查心电图:心房颤动，给与毛花苷丙0.4 mg静脉推注。同时给予羟乙基淀粉500 ml静脉滴注，16∶50患者意识逐渐恢复，T 36.9℃，HR 80 次/min，Bp 100/59 mm Hg，R 20 次/min，SpO299%，病情稳定。

2 讨论

2.1 观察患者神志 危重患者应注意神志、意识的变化，观察神志是否清醒是最重要的，只要轻声呼唤患者，不答应、不睁眼、无反应等就表明神志不清。往往病情加重前，患者会出现精神不济，意识不清等，责任护士应严密观察，发现异常及时报告医生处理。对昏迷、躁动的患者要注意安全，防止摔伤，一般都用床档保护，必要时设专人护理。

2.2 满足患者营养需求，预防电解质紊乱 此患者存在的主要问题是:营养失调—低于机体的需要量。此患者受伤后一直卧床，活动少，食欲降低。加之患者焦虑，对疾病的预后缺乏信心等等，这些都会影响到患者的食欲。责任护士应该对患者及家属做好解释工作，向其说明饮食的重要性，消除患者的疑虑。帮助患者树立战胜疾病的信心。此类患者饮食应该进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素及粗纤维素食物，预防电解质紊乱。另外，请营养科会诊，为患者制定详细的饮食计划，责任护士督促家属及时完成。再者，此患者疾病为一消耗性疾病，应提前预防低蛋白血症和低钠血症。在营养科医师的指导下可食用蛋白粉。每天进食舒化牛奶250 ml，同时监测血电解质、观察尿量，有文献报道，尿钠在低钠血症之前6～12 h就有明显上升［6］，故对颈髓损伤患者，观察尿钠改变有助于低血钠的判断，准确记录出入量，发现异常及时通知医生处理。

2.3 保证循环血容量

2.3.1 患者高热应用解热药物后大量出汗导致低血容量。故在应用退热药物时应保证充足的液量，必要时给予静脉补液，预防低血容量性休克的发生。同时，患者大量饮水补液的同时，应注意补钠补钾。

2.3.2 应用甘露醇等脱水剂消除神经根水肿的同时，会使患者的尿量增加，极易导致水和电解质紊乱。因为快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多(尤其是急、慢性肾功能衰竭时)，导致心力衰竭(尤其有心功能损害时)，稀释性低钠血症，偶可致高钾血症，应注意补充液量，做到出入量平衡。

2.4 呼吸道管理 颈髓损伤的患者应加强呼吸道管理。可采取以下几种措施。

2.4.1 评估患者呼吸功能、咳痰能力。

2.4.2 每班交接时观察呼吸情况，包括频率、节律、深度，任何吸氧方式下，SPO2低于90%要告知医生。

2.4.3 预防误吸:一旦发生误吸，轻者患者呛咳，重者造成窒息死亡或发生吸入性肺炎，继发肺部感染、呼吸衰竭甚至死亡。因此用餐期间加强看护，喂食速度要慢，一旦发生误吸可采取侧卧位，拍打背部，或手指将异物取出等。

2.4.4 进行呼吸功能训练:协助患者上举上肢同时嘱患者进行腹(或胸)式用鼻深2吸气，憋气3 s，然后上肢放松同时慢慢用嘴缩唇呼气，以上操作为2组，每日上、下午各一次，每次5～10组。

2.4.5 有效咳痰和排痰护理:结合病情、血气、听诊及胸片等，确定胸部护理的侧重点或部位，至少2 h翻身、拍背及有效咳嗽一次，关注是否有分泌物排出，调整下次排痰的力度、频次，确保有效。痰液粘稠不易咳出的，给与湿化(包括饮水)或雾化(包括0.9%氯化钠溶液雾化和沐舒坦雾化)，护士或家属手法辅助排痰，必要时吸痰。雾化吸入时责任护士应告知患者家属注意事项:用口吸气，鼻呼气，同时不时敲打雾化罐体，使粘附的药液脱落。

2.5 胃肠道管理 应注意保持患者大便通畅，患者进食少，可能与便秘、腹胀有关，患者由于手术创伤、麻醉、术后卧床时间长、伤口疼痛等原因，活动量少、食欲降低，胃肠蠕动减慢，加之饮食不科学、不良心理因素、排便体位的改变等，便秘的发生率极高。可采取以下措施。

2.5.1 饮食:禁食辛辣及含糖较高的食物，多食富含粗纤维的蔬菜、水果、含有益生菌的酸奶，山楂水等。

2.5.2 心理疏导:指导患者掌握床上排便方法，如何使用大便器，消除恐惧心理。

2.5.3 按摩腹部，双手重叠(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向反复推展按摩，使腹部下陷1 cm，幅度由小至大，直到产生肠蠕动，每日1次，每次10～15 min。于次日早餐后30 min或排便前20 min进行［7］。3 d未排便，应用开塞露、甘油灌肠剂等解除便秘。

总之，应用PBL方法，以问题为基础，通过观察神志情况，满足营养需求、预防电解质紊乱，保证循环血容量，加之呼吸道管理、胃肠道管理等，具体问题，具体分析，给予有针对性的护理措施，该患者住院29 d，恢复良好，痊愈出院。

1 胥少汀.脊髓损伤.中华骨科杂志，1997，17:340-343.

2 Bracken MB，Holford TR.Effect of timing on recovery of segmental and long tract neuologic function in NASCIS.J Neurosurg，1993，79:500-507.

3 党耕町，孙宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，13:581-582.

4 Sekhon LH，Fehlings MG.Epidemiology，demographics and pathophysiology of acute spinal cord injury.Spine，2001，26:2-12.

5 李卫宁，俞群，符响玲，等.PBL教学法在护理查房中的应用及效果评价.现代护理，2007，13:1403-1404.

6 沈菲菲，舒子正，鞠海兵.创伤性颈髓损伤后低钠血症16例.中国内分泌代谢杂志，2000，16:321-322.

7 封志英.介绍一种指压按摩解除卧床患者便秘的方法.中华护理杂志，2004，39:491.