子宫内膜异位症不孕术后中药辅助治疗的研究

卢运兰

(深州市医院妇产一科，河北 深州 053800)

子宫内膜异位症（EMT）是生育年龄妇女的常见病，近年来发病率有上升趋势，30%～40%的患者合并不孕，盆腔解剖结构改变、内分泌的变化、免疫因素及心理因素是子宫内膜异位症合并不孕的主要相关因素。目前认为，微小或轻度的子宫内膜异位症可能主要通过改变腹腔的内环境及激发免疫机制影响生育功能，盆腔的解剖及功能改变则是重度子宫内膜异位症引起不孕的主要原因[1]。

子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗一直是个难题，目前治疗方式有西药、手术、IVF-ET技术以及具有独特优势的中药辅助治疗。

1 西药治疗

目前西药用于临床治疗内异症相关不孕的有丹那唑、MPA、孕三烯酮、OCP和GnRHa，而药物治疗与期待疗法相比，并不能改善受孕结局。不仅如此，由于药物抑制排卵的机制，使患者不得不处于被动避孕的状态[2]，从而失去了数个月的非治疗依赖性的受孕机会，药物对术后妊娠率的提高尚需进一步研究论证。

2 手术治疗

目前认为，治疗子宫内膜异位症合并不孕的首要措施是腹腔镜手术，腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，是一微创手术。通过腹腔镜手术可以重建盆腔结构，包括剥除卵巢巧克力囊肿、松解粘连，恢复输卵管、卵巢的正常解剖，对于微小病灶予以电凝处理等，术中还可通过生理盐水冲洗盆腔，降低腹腔液中PGs的浓度[3]，改变盆腔微环境，有利于卵泡的生长和卵巢排卵功能以及输卵管功能的改善。

3 术后影响生育的因素分析

然而即使采用腹腔镜手术治疗，术后仍有近一半的患者不能受孕，且如果术后不加用药物控制，内异症的复发率明显升高，复旦大学附属妇产科医院回顾性分析198例内异症合并不孕保守性手术患者，术后妊娠率为35.86%[4]；河北医科大学附属医院分析125例术后患者，妊娠率为27.2%[5]；北京妇产医院张建萍等[6]随访内异症伴不孕手术治疗患者103例，术后口服孕三烯酮，总妊娠率提高为52.74%。综合分析以上病例后，发现影响内异症不孕患者术后生育功能的因素有：输卵管不通：虽经输卵管整形术后输卵管畅通，但仍存在术后粘连不通可能，且膨大积水的输卵管失去正常蠕动或无法拾卵从而影响卵子的输送及受孕[6]；内异症病变程度：中重度内异症患者术后受孕率略低于轻度患者，差异无统计学意义[7]；病变类型：腺肌病型EMT合并不孕患者术后疗效明显低于腹膜型EMT及内膜囊肿型EMT患者，差异有统计学意义，而后两者妊娠率差异无统计学意义[7]；术后受孕时限：术后半年内妊娠者占总妊娠者的66.2%，术后1年内妊娠者所占比率达94.37%，均显著高于术后1年以上妊娠者[6]，所以术后是否立即应用西药治疗一直存在争议。

腹腔镜手术治疗虽然改善盆腔解剖结构，但是盆腔的内分泌变化、宫腔内的微环境、子宫内膜收容性等不能很好解决。而术后加用药物治疗可以治疗残留的、微小的病灶；同时可以改善内异症相关不孕患者子宫腔内的微环境，有利于提高患者的妊娠率。

4 中药辅助术后治疗的优势

子宫内膜异位症是进展性疾病，选择积极且较为合理的治疗更有助于受孕。子宫内膜异位症腹腔镜术后最易受孕的时间是术后6～8个月[8]，而西药抑制卵巢功能，可能会推迟患者术后最佳的妊娠时机。中医对内异症伴不孕的研究日趋深入，中医认为，肾阳亏虚、行经感寒，加之情志内伤、肝郁气滞，血瘀癥瘕结于下焦少腹、伤及肾与冲任是本病的重要原因[9]，肾虚血瘀是基本病机，从资料上看，补肾活血为本病的治疗大法[10]。

具春花等[8]报道中药补肾活血方配合莪棱灌肠液保留灌肠治疗腹腔镜术后内异症伴不孕的临床研究，单纯中药组、中药配合灌肠组各20例，3个月经周期为1个疗程，治疗1～2个疗程，两组妊娠率分别为50%、70%，差异有显著统计学意义(P<0.01)。金季玲[9]教授根据子宫内膜异位症盆腔病灶特点，在给予患者口服药物的同时，创制多种外治法，内外同治，例如：七厘散直接敷于后穹窿病变部位，有利于局部结节消散；对有子宫肌腺症、巧克力囊肿的患者，以消癥散纱布包裹，蒸20 min，趁热外敷下腹部，每次0.5 h，每日1次，经期停用，促进血肿包块吸收的作用。同时强调治疗中要注重给予心理疏导，鼓励患者放松心情，调畅情志。卢晓男等[11]观察中药辅助GnRH-a治疗腹腔镜术后内异症伴不孕患者，将腹腔镜确诊后拟行体外受精一胚胎移植(IVF-ET)术的75例患者随机分为3组，每组25例，分别用抗异种玉汤联合GnRH-a(联合组)、单纯抗异种玉汤(中药组)和单纯GnRH-a(西药组)治疗，用药3个月后进行IVF-ET术，结果显示联合组妊娠率[56%(14/25)]高于中药组[28%(7/25)]和西药组[32%(8/25)](P<0.05)，且不良反应小于西药组(P<0.01)。司徒仪等[12]以补肾活血为治疗方向，补肾药物如桑寄生、菟丝子等均有明显促进黄体功能的作用。吕晓顺等[13]观察发现中药治疗能明显减少卵泡黄素化未破裂综合征的发生率。李莉等[14]采用罗氏内异方联合腹腔镜治疗子宫内膜异位症性不孕，结果表明，腹腔镜保守手术治疗后加罗氏内异方组在术后6个月内的妊娠率较单纯腹腔镜保守手术治疗组有明显提高。

肾主生殖，不孕与肾有关，而内异症合并不孕者，多由于湿热瘀阻胞脉，致使络道不通。术后患者气血两亏，肾气不足，气虚推动卵泡排卵及运送无力，研究发现用中药益肾化瘀法，可促进精卵发育、提高子宫内膜受容性[15]。对于中重度内异症患者，加以中药保留灌肠，利于病灶处部位的粘连松解及吸收，还可疏通输卵管[8]。现代医学研究认为补肾之法可以改善机体免疫状态，降低高催乳素血症与黄体功能不全发生率，降低卵泡黄素化未破裂综合征的发生率[16]，促进妊娠。中药天然、对母胎毒副作用小，故用于内异症合并不孕患者保守手术治疗后，具有提高妊娠率的优势。目前尚没有足够的证据表明，哪一种方法效果更好，尚需要大规模随机对照试验来论证。

[1] 窦国萍.子宫内膜异位症合并不孕的研究进展[J].海南医学,2011,22(1):117-118.

[2] 杨欣.子宫内膜异位症不孕的药物治疗[J].实用妇产科杂志,2008,24(10):583-584.

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[4] 沈芳华,袁 蕾.保守性手术治疗对不同类型子宫内膜异位症合并不孕的疗效探讨[J].实用妇产科杂志,2008,24(2):88-90.

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[6] 张建萍,张虹等.子宫内膜异位症患者术后不孕原因分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(1):37-38.

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[13] 吕晓顺,张立凤.中药治疗子宫内膜异位症不孕30例疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2005,25(9):850-851.

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[15] 具春花,陈 玲.补肾活血方对内异症伴不孕患者子宫内膜的影响[J].辽宁中医杂志,2008,35(5):722-723.

[16] 王 蕊,邢红梅.中医药治疗子宫内膜异位症不孕的研究概况[J].河北中医,2010,32(3):459-460.