颅脑损伤后合并抗利尿激素分泌异常综合征九例报告

何 鹏，杨锦平，刘付军

(解放军第188医院脑外科，广东 潮州 521000)

颅脑损伤后合并抗利尿激素分泌异常综合征九例报告

何 鹏，杨锦平，刘付军

(解放军第188医院脑外科，广东 潮州 521000)

目的 探讨颅脑损伤并发抗利尿激素分泌异常综合征的机制、临床特征及治疗转归。方法回顾分析我科近9年收治的9例颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征患者的临床资料。结果9例患者均具有低钠血症、低渗血症及高尿钠症。8例治愈，1例死亡。结论抗利尿激素分泌异常综合征是由于下丘脑直接或间接受损所致，临床特征为难以纠正的低钠和低血浆渗透压；早期诊治能降低病残率及死亡率；治疗的关键是严格控制摄入水量，适量补钠。

抗利尿激素分泌异常综合征；颅脑损伤；低钠血症

颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)临床上较少见，易被原发病所掩盖，治疗不及时可影响预后。我院2001年4月至2010年6月共收治颅脑损伤合并SIADH患者9例，现结合文献对其临床特点以及发病机制进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共9例，其中男性7例，女性2例，年龄28～64岁。均伴有颅脑损伤，GSC 3～8分，经头颅CT扫描证实，硬膜下血肿1例，硬膜外血肿2例，脑内血肿6例，其中6例合并颅底骨折。

1.2 SIADH的诊断标准 血钠＜130mmol/L；血浆渗透压＜270 mmol/L；尿钠＞20 mmol/L；尿渗透压＞血渗透压；无皮肤水肿或脱水体征，甲状腺、肾上腺及肾功能正常。

1.3 临床表现 神智淡漠或嗜睡7例，昏迷2例，浅反射消失3例，肌张力均有不同程度地减退。入院后2～6 d相继出现低血钠症，血清钠为112～120 mmol/L 4例，121～130 mmol/L 5例，血浆渗透压在251～270 mmol/L，尿钠为82～146 mmol/L。

1.4 治疗及转归 8例诊断治疗及时，在治疗原发性脑外伤的同时，24 h液体输入量控制在500～1 000 ml以内，控制钠的输入，给予速尿以及白蛋白注射，动态观察血钠在治疗3～6 d后逐渐回复正常，尿钠在10～15 d内恢复正常，其中6例临床康复，2例伴神经功能障碍；另1例误诊，为脑内血肿伴颅底骨折，入院2 d后出现血钠降低(120 mmol/L)，予以静脉补钠，血钠不见回升，反而下降(112 mmol/L)，于入院5 d后死亡。

2 讨 论

抗利尿激素(Antidiuretic hormone，ADH)在下丘脑视上核、室旁核合成，经下丘脑至垂体后叶释放入血，其作用为促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收，是维持机体水和渗透压平衡的重要因素。正常情况下，机体通过位于下丘脑、胸腔、颈动脉窦区的容量感受器和压力感受器调控下丘脑神经原ADH的分泌。由于条件的限制，本组病例未能检测血浆ADH的浓度，高俊玮等[1]经检测72例急性颅脑损伤患者血浆相关激素后发现，颅脑损伤组血ADH的浓度明显高于对照组，而GCS≤8分组患者血ADH浓度明显高于GSC＞8分组患者，并因此认为ADH的增高程度与颅脑损伤程度呈正相关。在有广泛性的颅底骨折累及蝶鞍、蝶骨大翼、前颅窝底以及严重的脑挫裂、颅内血肿的患者，往往可因颅内压增高而造成脑移位，使下丘脑受到压迫或损害，下丘脑水肿，下丘脑垂体系统的血管痉挛，引起ADH失去抑制而异常分泌[2]，使肾小管重吸收增加，进一步导致水潴留，高血容量，低血钠，低血渗性细胞内液过多。而细胞外液增加使醛固酮的分泌受到抑制，肾小管对钠的重吸收减少，尿钠增多，更加重细胞外液的低钠，低钠又可使血浆和细胞外液的渗透压降低，水分进入细胞内引起细胞内水肿，进一步加重脑水肿，而形成恶性循环。

目前尚无SIADH发病率的统计，第三军医大学大坪医院神经外科收治744例重型颅脑损伤患者中仅有6例SIADH[3]，据此推算其发病率不足1%。因其发病率低，临床症状无特异表现，一般的临床表现如纳差、呕吐、神智淡漠、嗜睡或昏迷容易被颅脑伤情掩盖而忽略，往往是在常规检查血电解质发现难以纠正的低钠血症时才引起重视，因此本病易被误诊和漏诊，增加颅脑损伤的病残率和死亡率。我们收治的1例患者就是因为忽略了本病，在复查血电解质时发现低钠血症后给予反复以高渗盐水补钠，血钠一直未纠正，反而出现血钠下降，加上颅脑伤情严重，于发病5 d后死亡，教训是十分深刻的。临床上颅脑损伤所引起的低钠血症中，必须注重SIADH与脑性盐耗综合征(Cerebral salt wasting syndrome，CSWS)的鉴别。临床上两者有许多相似之处，上述两种低钠综合征都以低钠、低血渗造成的神经系统症状为主，出现精神异常和意识改变，表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡，进而抽搐、昏迷，部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐，重者惊厥、死亡。但两者治疗方法完全相反，SIADH需限水限盐，而CSWS则需补水补盐，因此一定要诊断正确。CSWS是有效循环血量减少和负钠平衡，SIADH是水潴留和稀释性低血钠。两者间最根本的鉴别在于对有效血容量的估计[4-5]。在无低血压的情况下，测量中心静脉压有助于它们之间的鉴别。SIADH机体并不缺水，患者体内一般滞水2～5 L，其中仅25%进入间质，故不出现浮肿，表现为血容量增多，血清渗透压降低。一般认为CSWS为心素钠分泌增多引起，它是肾脏对钠盐的重吸收减少而导致的血容量减少状态，其尿量显著增高，表现为水和钠的同时丢失，临床上常呈脱水状态，其血容量减少，血清渗透压升高或正常。

对于SIADH的治疗主要有以下几个方面：①原发病灶的治疗：去除造成颅内高压的原因，如清除颅内血肿，去骨瓣减压，清除坏死失活的脑挫裂伤病灶等等；②限制液体入量：一般严格控制液体摄入量在500～1 000 ml/24 h，以造成水的负平衡；③脱水治疗：速尿是稀释性低钠血症的首选用药，速尿可抑制肾小管髓绊升支对钠的重吸收和肾皮质对钠的再吸收，增加水的排出，妨碍髓质高渗状态的建立，使肾小管的重吸收受阻，从而抑制ADH的作用。主张大剂量的使用白蛋白(成人量为20～40 g/d)，可以提高血胶体渗透压，而且能补充能量和提高机体抗感染的能力；④关于补钠的问题：SIADH的患者呈低血钠伴高尿钠，其血钠下降主要是稀释性低钠血症，机体并不缺钠，故补钠并不能纠正低血钠，反而能兴奋ADH的释放而加重病情，因此早期应严格控制钠盐的摄入，并强调动态观察血清钠和尿钠的水平，如观察到尿钠减至正常水平以下，则表示机体已处于钠的负平衡，这时适当的补钠才是必要的。从理论上讲，SIADH的临床表现和实验室检查有其特点，但不一定很典型，理论与临床实际的结合有时会遇到困难，影响血钠降低的因素又可以是多方面的，因此应严密观察病情和实验室检查的变化，全面分析，综合处理。

[1]高俊玮,张建生,程得均,等.急性颅脑损伤后血NA＋及相关激素变化的临床研究[J].中国急救医学,2003,23(4):217-218.

[2]Sivakumar V,Rajshekhar V,Chandy MJ.Management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis[J].Neurosurgery, 1994,34(2):269-274.

[3]陈朝立,许民辉,邹咏文,等.颅脑损伤并发抗利尿激素分泌异常综合征的临床分析[J].创伤外科杂志,2003,5(6):406-408.

[4]谷连成,曹美鸿.脑性盐耗综合征[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2003,30(5):443-446.

[5]张天国,朱 东,李付光.颅脑损伤后脑性盐耗综合征的临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2008,25(4):495-496.

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone after brain injury:a report of 9 cases.

HE Peng,YANG Jin-ping,LIU Fu-jun.
Department of Neurosurgery,the 188thHospital of PLA,Chaozhou 521000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the cause,the clinical feature and treatment of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone with brain injury.MethodsThe clinical data of 9 patients of brain injury with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone treated in our department in the past 9 years were retrospectively analyzed.ResultsThe 9 patients all had hyponatremia,low plasma osmotic pressure and high urine sodium.Eight of the patients were cured and one died.ConclusionSyndrome of inappropriate antidiuretic hormone is caused by injury to the hypothalamus directly or indirectly.The clinical features are mainly irreformable hyponatremia and hyposmolality. Early diagnosis and treatment can reduce the morbidity and mortality.The crux of therapy is that the patients should be controlled with vigorous water restriction and be given sodium properly.

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone;Brain injury;Hyponatremia

R651.1+5

A

1003—6350(2012)13—056—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.025

2012-02-09)

何 鹏(1972—)，男，湖北省仙桃市人，副主任医师，硕士。E-mail：hep1314@sina.com