输卵管间质部妊娠破裂大出血一例

雷婷婷，陈 红，孔祥花，廖邦兴

（什邡市人民医院，四川 什邡 618400）

正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜，若受精卵在子宫体腔以外着床，就称为异位妊娠，而少见异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，或在少见部位着床发育而致。因孕卵着床部位不同，其临床表现有所差别，但临床表现仍以停经、腹痛和阴道流血为主。由于症状体征不典型，尤其无停经史或不明确时，误诊率较高。若不及时诊断和积极治疗，一旦发生腹腔大出血，可危及生命。

1 病例简介

患者，女，35岁，G3P1，因“突发性腹痛4 h，晕厥1次”于2011年11月17日12：50急诊入院。平时月经规则，周期28～30 d，经期3～5 d，末次月经2011年7月下旬，具体日期不详。未婚，同居2年。入院前4+h无明显诱因出现下腹部疼痛不适，呈持续疼痛，深呼吸或活动时加重，任何体位也不能缓解疼痛，入院2+h前，患者上厕所时晕厥1次。无腹泻、尿频、尿急、尿痛及阴道流血，无发热、头昏及心慌。在当地医院就诊B超检查提示腹腔积液（血性？）。急转我院急诊科，以“腹痛待诊（腹内出血?），失血性休克，4+月宫内孕”收入我院ICU科（重症监护科）。入院查体：体温（T）36℃ ，心率（P）122次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）87/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清精神差，急性病容，重度失血貌，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹部膨隆，扪及子宫4+孕大小，宫高脐下4横指，全腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，以下腹为甚，未及其他包块，肝脾肋下未满意触及，Murphy's征（墨菲氏征）（—）。腹部叩鼓音，移动性浊音阳性，肝无叩痛、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。妇科检查因病情不允许未做。辅助检查：血常规：白细胞（WBC）16.18×109/L，中性粒细胞（N）90.2%，淋巴细胞（L）7.7%，血红蛋白（HB）89g%，淀粉酶（AMS）44U/L。腹穿抽出不凝血约6 ml。入院后给予持续吸氧，开通两条静脉通道，给予输液纠正休克，同时配血。复查B超（床旁）：腹腔积液（腹内出血?），宫内孕单活胎。外科会诊意见：腹腔脏器破裂出血。妇产科会诊意见：腹腔内出血（1.卵巢囊肿破裂？；2.异位妊娠破裂出血？）。因腹腔内出血原因不清楚。在全麻下行急诊剖腹探查术，术中见腹腔大量积血及血凝块约3 000 ml，准备回收自体血时发现羊膜囊破裂，大量羊水流出，停止回收自体血，吸尽腹腔积血。清除积血后才发现左输卵管间质部妊娠破裂出血，腹腔内一死胎，身长约10 cm。死胎脐带与胎盘组织相连，胎盘组织附着于子宫破口处，破口约6 cm×7 cm大小，与宫腔相通，边缘不规整，破口处有大量活动性出血。子宫大小约9 cm×8 cm×6 cm，宫腔空虚，双附件外观未见异常。欲行修补术，修整破裂口后，创面局部组织水肿出血明显，术中与病家沟通，病家意见已无生育要求，签字同意行子宫次全切除术，以抢救孕妇生命。常规行子宫次全切术。术中出血约100 ml，尿液浓缩，黄色，约300 ml。术中配血提示血型为O型RH（阴性），输注同型血4.5 U红细胞悬液纠正患者失血性休克状态。手术顺利，术后继续留ICU观察治疗，次日转回妇产科病房继续治疗。经抗感染对症等治疗，术后恢复顺利。术后6 d痊愈出院，最后诊断：（1）左侧输卵管间质部妊娠破裂；（2）失血性休克；（3）失血性贫血。

2 讨论

异位妊娠为妇科常见病，近年发病率上升趋势明显，其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右，但输卵管间质部妊娠极为少见。输卵管间质部妊娠虽少见，但一旦破裂即造成腹腔内大出血，危及生命，后果严重。少见异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，或在少见部位着床发育而致，其发生率据报道占同期异位妊娠的4.85%～10.11%不等[1]。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于l2～l4周，其破裂犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。输卵管间质部妊娠患者停经时间较长，有20%～30%无停经史，且阴道流血较少见，仅有25%的患者有阴道流血。关于间质部妊娠的诊断，文献报道[2]，若＜8周，难以和宫内妊娠鉴别。对怀疑间质部妊娠者，应结合B超可在破裂前确诊。本例患者停经史不详，超声检查：宫内早孕、胚胎存活、腹腔积液，易误诊为其他内脏器官破裂，或子宫破裂至腹腔内出血。该例患者在剖腹探查时才被发现是输卵管间质部妊娠破裂出血。因此，对本病认识不足及超声检查的误导极易造成误诊，应当引起妇产科临床医师的足够重视，对于妇科急腹症处理应果断，争分夺秒，为了挽救患者生命，必要时切除子宫[3]，以防延误病情，危及患者生命。

[1]姚宝钗,陈 端.少见异位妊娠27例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13（1）：33-35.

[2]廖邦兴,孔祥花,张 南,等.异位妊娠临床诊疗中的策略与决策[J].医学与哲学：临床决策论坛版,2010,7（31）：53-55.

[3]乐 杰,谢 幸,林仲秋,等.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2009：105-112.