老年胆总管结石患者腹腔镜手术的围手术期护理

赵 青

（江苏省人民医院，江苏 南京 210029）

胆总管结石是老年患者常见病，在很大程度上直接影响着老年患者的正常生活。老年患者因基础病多，对麻醉耐受性差，术后易出现并发症[1]。腹腔镜手术具有不剖腹、切口小、疼痛轻、术中出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短和身体恢复快等优点，老年人接受比例日益增多[2-3]。老年胆总管结石患者在腹腔镜下行胆总管手术能使患者术后疼痛减轻，早期下床活动，减少肺部感染、压疮及深静脉血栓的发生；术后早期进食可预防营养失调及电解质紊乱；腹腔镜手术能降低伤口感染的风险，促进老年患者早日康复。

1 临床资料

2010年1月至2011年12月，我科共收治60岁以上胆总管结石老年患者37例，其中男19例，女18例。其中在腹腔镜下行胆总管手术的老年患者共33例，男16例，女17例。术前胆管炎急性发作期患者6例，比例为5.5：1；术前肺部感染患者1例，行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)失败患者1例。患者入院前均有不同程度的上腹部不适、胀痛、钝痛或黄疸。入院后实验室检查示：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶均不同程度升高。B超示：胆囊结石、胆总管结石或胆总管扩张。术中胆道造影示：胆总管结石。择期手术患者术前予维生素K1(VK1)、天晴甘美、易善复、还原型谷胱甘肽等药物保肝治疗。患者在全麻腹腔镜下行“胆囊切除+胆总管切开取石+‘T’管引流术”。术后平均住院8 d，术后电解质紊乱1例，T管引流口处感染1例，1例胆总管残余结石，通过治疗顺利出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 老年胆总管结石患者入院时存在腹部不适，可采取下肢屈曲的仰卧或侧卧体位会减少腹壁紧张，降低腹壁张力，从而减轻疼痛，促进舒适。同时老年患者由于对疼痛的耐受性差，体质虚弱，不愿变换体位，故定时翻身以减少压疮的发生尤为重要。对于疼痛进食减少患者给予适量蛋白、高维生素、低脂饮食。不能进食患者可遵医嘱通过静脉给予适量的营养液输入，以及时纠正存在或可能存在的酸碱失衡及电解质紊乱。老年患者的接受能力慢，易健忘，术前需多次指导患者进行呼吸训练和咳嗽方法的训练，能预防术后肺部感染减少肺部并发症的发生。

2.1.2 病情观察 老年患者患有高血压、糖尿病的比例较高，术前需观察患者的生命体征，完善实验室检查。对于高血压、糖尿病的老年患者需监测血压、血糖的变化，遵医嘱对症用药将血压、血糖控制在正常范围之内，为手术做好充分的准备，利于手术的进行及术后的康复。高热的老年患者监测体温的变化，可予温水擦浴、冰袋、冰贴等方法进行物理降温。当体温超过38.5℃时遵医嘱使用消炎痛栓0.5枚直肠给药或安乃近1支肌肉注射以降低体温。观察患者腹部的症状体征，记录患者腹痛的部位、性质及程度，腹痛的发作时间、频率、及持续时间。少数老年患者对疼痛的敏感度弱，我们应及时分析腹痛的程度变化，观察有无急腹症的发生，注意意识及全身情况的变化，观察有无急性胆管炎的发生并及时通知医生。对于腹痛明显的老年患者应监测患者血、尿淀粉酶和血清脂肪酶的变化，观察有无胆源性胰腺炎的发生。急性发作期的患者可遵医嘱使用抗生素减轻炎症同时补充VK1及使用天晴甘美、易善复、还原型谷胱甘肽等保肝药物。对于疼痛严重的患者，在病情许可的情况下遵医嘱适当使用镇痛剂和解痉剂，但避免使用吗啡，因为吗啡使胆总管收缩会加重病情。胆源性胰腺炎的患者需遵医嘱使用生长抑素以减少胰液的分泌，减轻疼痛。老年胆总管结石患者存在不同程度的皮肤瘙痒，老年患者皮肤较薄、脆。我们应告知患者不可用手瘙抓，可协助患者温水擦洗，减轻皮肤瘙痒保持皮肤的完整性。

2.1.3 健康教育 老年患者文化程度存在差异，对疾病的认识是远远不够，术前均存在不同程度的担心、焦虑。术前做好健康教育，让患者了解疾病的基本知识，告知其手术的注意事项以减轻患者担忧尤为重要。告知老年胆总管结石患者腹腔镜手术前1 d需进清淡易消化的低脂饮食，忌食油腻饮食，晚餐20：00之后禁食，22：00之后禁饮。术前晚在病情允许的情况下可洗澡，注意腹部皮肤清洁，老年患者抵抗力较差，洗澡时注意预防受凉感冒。老年患者平衡能力较差，洗澡时需穿防滑底的鞋预防跌倒。洗澡时间不宜过长以免晕倒。脐部给予快速手消毒剂进行清洁，快速手消毒剂能有效的清洁脐部皮肤，预防术后脐部感染；术前取下随身物品（手表、眼镜、金属物品、活动性假牙等）；进手术室前解小便，排空膀胱；有利于术后尿潴留的预防。

2.2 术后护理

2.2.1 术后早期康复的护理 由于老年人体内各主要脏器多有退行性病理变化，如肠蠕动恢复慢、膀胱收缩无力等，手术后恢复往往比较缓慢[4]。早期下床活动能够促进老年患者肠蠕动的恢复，减轻腹胀、尿潴留及深静脉血栓的发生。一般老年患者术后予去枕平卧位6 h，鼻导管吸氧4 L/min，监测生命体征，观察病情的变化。术后6 h，予垫枕头或摇高床头坐起。可在床上自行翻身活动，翻身时需妥善固定引流管，防止滑脱。术后第1天可根据患者自身情况下床活动。老年患者术后不愿下床活动的主要原因为担心切口痛及体虚。此手术后切口确有疼痛，但通过大量临床观察其疼痛程度远不及开腹术后那样剧烈，不会严重影响术后下床活动[5]。老年患者下床前先摇高床头坐起10～20 min后，如无不适症状（如头晕、心慌、眼前发黑、出冷汗等），可下床活动，告知患者早期下床活动可预防肠粘连及下肢静脉血栓，如坐起后有头晕、心慌、眼前发黑、出冷汗等不适症状，暂时不要下床，老年患者下床时需家属搀扶。下床时帮助患者妥善固定引流袋，低于引流口位置，注意保护引流管，预防滑脱。

2.2.2 老年患者的术后饮食 老年患者胃肠功能较差，腹部手术后，患者胃肠道运动从抑制到完全恢复需要一定的时间。一般老年患者术后6 h内暂禁饮食、禁饮，6 h后根据医嘱可进食少量水和米汤。术后第一日患者如无恶心、呕吐，可少量多餐饮食，从米汤、稀饭、汤开始到烂面条、软饭再到正常饮食，循序渐进，从稀到稠，少量多餐饮食，暂时禁食牛奶、豆浆、甜食等产气食物，忌辛辣刺激食物及暴饮暴食。有T管引流的患者（无高血压、水肿者），如果胆汁引流量较多、胃口差，可进食偏咸的饮食，宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄入，预防术后便秘。对于进食不足的患者，可遵医嘱给予适量静脉补液，监测电解质，防止营养不良及电解质紊乱的发生。

2.2.3 引流管的护理 术后应妥善处理各引流管，观察各引流液颜色、量并记录，辨别各引流液性质，注意无菌操作，并定时手动排液，保证各引流管管路通畅[6]。T管引流的目的是为了有效的引流胆汁，降低胆管内的压力。T管应妥善固定，保持有效引流。观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。每日更换引流袋是应严格无菌操作。下地活动时引流袋应低于引流管口水平，避免胆汁回流。术后T管一般15 d试夹管，夹管1～2 d，如无发热、寒战、腹痛、黄疸、腹胀等，取下引流袋，用胶布将T管固定与腹壁皮肤，老年患者行动不便，尽量穿宽松的衣服，避免过度活动，以防T管牵拉而脱出。术后3个月，患者无腹痛、发热、黄疸，可考虑拔除T管。

2.2.4 并发症的观察 老年人生理功能减退，各器官代偿能力减弱，抵抗力及免疫力下降，且多合并不同程度的慢性疾病，使手术和麻醉的风险增大[7]。因此并发症的预防十分重要。腹腔镜胆总管术后主要的并发症为出血、胆漏和急性胰腺炎。手术后需密切观察患者的腹部体征，有无腹痛，腹痛的程度，生命体征的变化，引流液、排泄物的性质和量，血、尿淀粉酶是否增高。一旦出现胆汁性腹膜炎或急性胰腺炎需立即通知医生处理。

3 小结

老年胆总管结石患者通过腹腔镜手术可以治愈疾病、减轻伤口疼痛。护理人员通过术前完善的准备、及时的病情观察、健康教育。术后早期活动的干预、饮食的指导及并发症的观察，使患者消除焦虑、恐惧的心理负担，提高老年患者的手术成功率，有效的减少和控制并发症的发生，缩短平均住院日。

[1]曹春莲.老年胆总管结石患者的围手术期护理[J].现代中西医结合杂志,2011,20(24)：3094-3095.

[2]乌志文.腹腔镜用于老年胆石症患者胆囊切除手术的体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(17)：2124-2125.

[3]Shi JS,Zhu AJ,Sun XJ,et al.The clinical study of remaining pathological changes after cystectomy in 21 cases[J].Journal of Practical Surgery,2003,23(2)：110.

[4]韦桂源.老年患者腹腔镜胆囊切除术后早期活动干预效果观察[J].护理学报,2009,16(20)：44-45.

[5]李沁晏.腹腔镜胆囊切除术后护理进展[J].护理学报,2009,16(4B)：19-21.

[6]石斌娅,樊建娟.联合应用抗生素治疗老年结石性胆囊炎48例的护理[J].第四军医大学学报,2007,12(18)：1679.

[7]赵淑坤.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理[J].诊断与治疗杂志,2003,17(4)：46-47.