CARTO指导下房颤射频消融术患者的围手术期护理

安辰鸿

房颤是临床上最常见的心律失常，可引起心力衰竭、脑卒中等严重并发症。其致残、致死率高，且药物难于控制，长期服用也可造成严重不良反应。近年来房颤射频消融治疗以其创伤较小、疗效好，已初步形成治疗房颤的主要方法之一[1]。CARTO是一种三维标测系统，Pappone首次采用CARTO指导射频消融治疗房颤成功，该方法极大提高了房颤消融的成功率[2]。我院采用该方法治疗房颤54例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1～6月收治房颤患者54例，男48例，女6例。年龄45～72岁，平均(56.9±12.4)岁。其中阵发性房颤47例，持续性房颤7例。17例患者合并轻中度高血压，均除外甲亢及瓣膜病。所有患者均服用抗心律失常药物控制不满意或因副作用不能耐受。术前食管超声及左房CT证实左房无血栓形成。54例患者均采用CARTO指导下行肺静脉电隔离术(PVI)，术中不能诱发房颤为消融终点。

1.2 方法 患者在清醒状态下行电生理检查，经右颈内静脉置入1根多级标测导管于冠状窦内，记录右心房及冠状窦的电活动。经右股静脉采用双房间隔穿刺术将消融导管和环形标测导管置于左心房。此外，PVI在三维标测系统(CARTO)指引下进行，在肺静脉前庭周围记录到肺静脉的部位进行射频消融。消融终点是肺静脉至左心房的电传导完全阻滞。当环形标测导管不能记录到肺静脉前庭和肺静脉内电位，或在肺静脉与左心房出现电分离时，都提示达到了完全阻滞。在消融结束时，采用环形标测导管对所有4个肺静脉前庭再次进行广泛标测，以检测是否存在肺静脉电位残留，如有则进一步消融以消除残存电位。所有4个肺静脉均被电隔离。持续性房颤术毕静脉注射安定后，予200 J双向同步直流电复律。术后行床旁超声检查，观察几小时，无不适后再回病房。

1.3 疗效判定[3]手术3个月后不用抗心律失常药，无房颤发生为成功;术后不用抗心律失常药，虽有房颤发生但发作次数明显减少或可被术前无效的抗心律失常药较好控制为有效;术后3个月，仍有房颤频繁发作，与术前比较无明显改善为失败。

2 结果

本组患者中，术中出现迷走神经反射1例，右股静脉穿刺处血肿2例。38例成功，13例好转，3例失败。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 因患者病程长，病情的反复发作，患者及其家属均有不同程度的心理压力。房颤射频消融术后有一定的复发率，且房颤射频消融成功与否不是即刻体现的，需要一定时间，一般为3个月，3个月内部分患者还可能出现房性心动过速、房扑或房颤，要坚持服药和观察，但3个月后60% ～80%的患者阵发性房颤可恢复正常。医护人员要以高度的责任心，耐心地给患者解释疾病的有关知识，帮助患者克服不良情绪，帮助家属调整心态。

3.1.2 术前准备 (1)术前检查。一般化验常规包括血、尿、便、生化全套、血型、血脂、凝血四项、血气分析、甲状腺功能等。特殊检查包括心电图、超声心动、胸片、动态心电图、食管超声(TEE)、左房CT等。(2)向患者解释房颤射频消融的目的、方法及注意事项，消除疑虑。(3)常规备皮，以保证术中无菌操作，并在左上肢留置套管针。备皮范围:上颌以下至两乳头连线以上，两侧至腋中线;脐以下至大腿上1/3(包括腹股沟及会阴部)。(4)碘过敏试验。(5)术前宣教。术前和术后禁食产气的食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆，因术后需平卧易引起腹胀，但患者无需禁食;术前练习床上大小便。

3.2 术中监测 严密观察患者生命体征的变化，及时询问和倾听患者的主诉，出现异常及时通知医师采取措施。记录术中体表及心内心电图的变化，以利于术者准确寻找靶点，判断放电消融的结果，记录放电时间、功率、电流、阻抗值、温度参数、防止传导阻滞的发生。X线检查有无心影扩大、胸腔积液、肺脏的压缩情况，及时发现有无传导阻滞、心包填塞、心肌穿孔等并发症。房间隔穿刺后，立即给予肝素5000 U静脉推注，以后1000 U/h追加，防止血栓形成，必要时监测凝血功能[4]。因左心房有较多的神经支配，术中常会出现疼痛，告诉患者如有疼痛发生及时告知医师，给予药物止痛，以避免身体移动造成标测误差。护士还要密切观察患者呼吸、血氧饱和度的变化，在房颤射频消融术中，由于应用咪达唑仑和枸橼酸芬太尼等药，此类药物对呼吸抑制作用较弱，用药后部分患者处于浅睡眠状态，如患者出现呼吸频率减慢或血氧饱和度低于90%，嘱其深呼吸，并加大氧流量，与患者对话，使其处于觉醒状态，以便手术顺利进行。

3.3 术后护理

3.3.1 心电监测 术后监测心电、血压等各项生命体征，防止各种原因引起心律失常、心功能不全。住院期间每天描记心电图1次，并复查Holter 1次。

3.3.2 局部切口的观察 穿刺点选择的是股静脉，由于解剖位置的原因及房颤消融的患者常规进行抗凝治疗，机体处于低凝状态，穿刺切口易出血，因此，护士每小时巡视患者1次，观察敷料是否干燥、周围有无血肿及渗血，常规静脉穿刺的切口沙袋压迫2 h，4 h翻身，6 h后下地活动，在沙袋压迫过程中，嘱患者可做足趾屈曲活动，以防静脉血栓形成。

3.3.3 药物的使用及观察 遵医嘱进行抗菌药物及补液治疗，抗菌药物常规应用2 d，返回病房后补液1000 ml，可用5%葡萄糖盐水500 ml+门冬氨酸钾镁40 ml、5%葡萄糖盐水500 ml+15%氯化钾5 ml静脉输入，既可以防止迷走神经反射的发生，又可以起到镇静止痛的目的。迷走神经主要分布于心脏及血管内皮系统，各种刺激因素作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致血压下降，心率减慢，出冷汗，恶心呕吐，甚至出现晕厥，即迷走神经反射。其最主要的原因是血容量相对不足，补液的原因主要是维持患者的血容量。其次，患者术前往往会出现焦虑、精神紧张等负面情绪，维持静脉通道通常会起到安慰的作用[5]。房颤消融的患者常规使用抗凝药物，服用华法令的患者要监测INR，将INR控制在2～2.5之间，服药期间要密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下淤血、消化道出血等。

3.3.4 术后并发症的观察与处理 (1)肺静脉狭窄。肺静脉狭窄是导管射频消融术治疗心房颤动特有的并发症[6]。房颤消融的部位在肺静脉，消融后会引起肺静脉肌肉挛缩，肺静脉变狭窄，术后半年可发病，一般单个肺静脉狭窄不引起症状，如患者出现胸闷、憋气症状时应及时处理，必要时可放置支架[5]。(2)心包填塞。心包填塞是消融术中威胁生命的并发症[7]，胸闷和气促是心包填塞的首发症状，若患者出现出冷汗、烦躁、颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音低钝伴血压下降时，应警惕心包填塞的发生，一旦发生心包填塞，立即经剑突下心包穿刺引流，同时快速建立多条静脉通道，给予补液，输血;复查超声，检查心包腔内液体量有无增减。(3)血栓栓塞。当栓子在左心房，可导致体循环栓塞，当栓子在右心房，可导致肺循环栓塞。应密切观察患者肢体的活动、语言的正确表达等。

4 讨论

尽管房颤的肺静脉消融是一项极有前途的治疗手段，但在现阶段还是一项正在完善的技术，远期效果尚有待观察。在病例选择上应仔细权衡具体患者的风险/获益比，病例选择应慎重，如发作频繁、症状明显且药物无效的阵发性房颤，年龄较轻、左房内径正常或仅轻度增大者的效果可能更为理想。部分持续性房颤虽亦可能通过肺静脉消融而得以治愈，但目前文献报道的病例数尚少，效果亦不如阵发性房颤理想，故在决定进行消融前应慎重考虑，且手术具有一定的风险性[8]。因此，严密精确的术前准备、术中配合及术后监测是手术顺利进行的重要因素。护士不仅要了解房颤发病及消融治疗的基本原理，还应熟悉整个手术流程，同时密切观察患者的反应、生命体征的变化，及时与患者沟通，并为医师提供信息，对房颤射频消融手术至关重要。

[1]马长生，赵 学主编.心脏电生理及射频消融[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，2008:142.

[2] 严晓伟，方 全主编.心血管热点聚焦[M].北京:中国协和医科大学出版社，2004:155.

[3]崔俊玉，谭 琛，齐书英，等.导管射频消融治疗房颤的疗效观察[J].中国循环杂志，2009，9(24):248 －249.

[4]王 青，赵玉红.CARTO三维标测系统指导下射频消融房颤的术中配合护理体会[J].中国民康医学，2008，20(9):960 －962.

[5]白冰冰，卞 瑾，董 平，等主编.心血管病护理手册[M].北京:中国协和医科大学出版社，2006:52－60.

[6]邵爱英.射频消融术经导管治疗心房颤动的护理[J].护理实践与研究，2008，5(9):53 －54.

[7]黄素风.Carto标测系统指导下射频消融治疗心房颤动的护理[J].护理实践与研究，2011，8(7):30 －31.

[8]马长生.心房颤动的导管消融治疗[J].中国实用内科杂志，2006，26(3):176 －178.