长管骨骨折术后急性脂肪栓塞的预见性护理

甘艳军

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院，广东 深圳 518105）

长管骨骨折术后急性脂肪栓塞的预见性护理

甘艳军

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院，广东 深圳 518105）

目的探讨脂肪栓塞综合征的预防和护理。方法回顾分析我院10例脂肪栓塞综合征的早期观察、护理和诊治经过，总结和分析脂肪栓塞综合征早期临床表现与护理体会。结果本组10例脂肪栓塞综合征患者均有明显的呼吸困难，3例患者出现嗜睡，1例昏迷、大小便失禁，其余6例无明显意识障碍。2例病人出现颈部、前胸的皮肤出血点。10例患者均不同程度出现体温的上升。术后出现症状的时间为24～72h，最早6h平均36h。经正规治疗，10例患者均治愈出院。结论早期及时观察发现患者的呼吸困难、皮肤出血点、血压和体温的改变、神经系统的症状等是脂肪栓塞综合征患者能得到早期诊断和成功抢救的的关键。

长管骨骨折 脂肪栓塞 预见性护理

脂肪栓塞综合征（Fatembolism syndrome，FES）是因骨折、骨折手术或软组织损伤后骨髓内其他组织的脂肪在血液中聚成较大体积，栓塞在肺、脑及皮肤等器官的血管中引起呼吸困难，进行性低氧血症，神经系统功能障碍，皮肤黏膜及内脏出血为表现的临床综合征，发病急骤，发展迅速，若不及时救治，死亡率高，长管骨骨折，尤以股骨干为主的多发骨折发病率最高［1］，多于术后24～72h发生，是骨折严重的并发症之一，及时发现病情，做好积极的预防和护理，是治疗该疾病的关键，因此，给予预见性护理显得尤为重要。我科2004年1月～2010年10月成功救治10例长管骨骨折术后急性脂肪栓塞的患者，现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组FES患者10例，男8例，女2例；年龄25～54岁，平均44.5岁。均为外伤，多发性骨折6例，单纯性骨折4例，合并骨盆骨折2例。术后出现症状的时间为24～72h，最早6h平均36h。

1.2 临床表现 （1）呼吸系统症状：10例患者均有明显的呼吸困难，呼吸频率加快，25～30次／min，伴有不同程度的发绀、胸闷、血氧饱和度进行性下降，常低于80%，经吸氧后症状无明显改善；（2）中枢神经系统症状：3例患者出现嗜睡，1例出现昏迷、大小便失禁，其余6例无明显意识障碍；（3）皮肤出血点：2例病人出现颈部、前胸的皮肤出血点；（4）体温升高：10例患者均不同程度出现体温的上升，2例在37.2～37.9℃，8例超过38℃，最高达39.7℃；（5）心率加快：所有患者均有心率加快，100～150次／min。血压均正常。

1.3 实验室检查 （1）血红蛋白下降至≤100g／L，动脉血氧分压降低≤60mmHg，二氧化碳结合力升高，血小板减少，血沉快，血清脂酶增高，血中发现游离脂肪滴；（2）尿中出现脂肪滴。

1.4 影像学检查 （1）X线示胸部拍片早期无明显改变，后期可出现双肺对称性“暴风雪样”阴影；（2）CT及MRI示散在的肺部或脑部栓塞灶。

1.5 结果 经正规治疗及有预见性的护理干预，10例患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 预见性病情评估 我们体会对以下患者应视为FES高危患者，需严密观察：（1）骨折合并休克患者，休克可使伤处脂肪吸收增加，血液粘滞度增加；（2）多处长管骨骨折；（3）合并骨盆骨折，FES风险明显增加；（4）就诊时间较晚，固定不妥者；（5）行髓内钉内固定术，尤其是扩髓者；（6）人工关节置换术后。护理人员处于了解病情变化的第一线，对术后患者，心中要有并发脂肪栓塞的警觉性。对术后患者突然的病情变化，首先想到脂肪栓塞。及时与医生沟通，及时诊断、治疗。

2.2 观察要点 （1）呼吸功能障碍早期出现［2］：呼吸急促，呼吸困难，发绀，伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高，应引起高度重视，FES的发生率可高达75%［3］；（2）意识状态：在非颅脑损伤、创伤性休克病人意识恢复后，再次出现烦躁、嗜睡、昏迷，并伴有呕吐、尿失禁、抽搐及植物神经功能紊乱时，应高度警惕FES的可能；（3）生命体征：当体温＞38.5℃，脉率＞90次／min，而又不能用创伤、感染等原因解释时，应注意是否有FES的可能；（4）皮肤的观察：仔细观察颈前、胸部、后背部等有无血点。

2.3 预见性护理 （1）本组病例FES最早发生在术后6h，多在术后24～72h才出现临床症状，护士在工作中应细心观察，术后24～72h内严密观察生命体征，如术后短期内出现意识障碍、呼吸困难、非失血性低血容量性休克、动脉血氧分压降低、上胸骨等部位出现淤点，出现呼吸、神志改变甚至昏迷，在排除肺脑原发损伤的基础上，应充分考虑FES的可能；（2）对FES高危患者应行多功能监护，这样能及时反映患者的生命体征变化情况，观察动脉血氧含量，定期做血常规、血生化检查，了解血小板计数，血中K＋、Na＋、Ca2＋含量，有无酸中毒及电解质失衡，出现异常立即报告医生；（3）观察神经系统症状，如谵妄、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷。如没有颅脑损伤出现意识障碍应高度警惕发生FES；（4）观察皮肤有无出血点，以前胸部，双肩、颈前部、双腋下为主，有时在眼睑结膜下可发现，应仔细观察，此处容易被忽视，此特征也是脂肪栓塞的典型症状。

2.4 体位 伤肢抬高，避免搬动，观察石膏外固定的松紧度及伤肢血供情况，及时处理过紧的外固定及包扎物。减少伤肢各压力点压力，促进血液循环。在翻身、更换床单、皮肤护理和搬移时动作要轻柔，以减少或杜绝骨髓内脂肪滴进入血循环。

2.5 科学补液 由于肺、脑组织的栓塞，造成组织局限性或弥漫性水肿，如液体输入过快，会加重组织水肿，直接影响病情与转归。严格24h液体出入量统计，遵医嘱正确使用血管活性药物、镇静药、抗生素、激素等，注意观察药物不良反应。根据病情和各项监测指标掌握输血、输液速度，制订输液计划，防止再灌流损伤，维持有效血容量。

2.6 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻腔分泌物，持续氧气吸入，严密观察呼吸情况及血氧饱和度的变化，保持氧浓度在45%左右［4］，必要时建立人工气道，行机械通气，以提高肺泡及动脉氧分压，纠正低氧血症。血氧饱和度恢复至95%时停止吸氧。

2.7 做好口腔护理 因患者不能进食、吞咽、咀嚼，口腔黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖。因此，做好口腔护理是预防口腔感染的重要措施，用生理盐水棉球口腔护理，2次／d，有特殊臭味，应做咽拭子培养，根据结果选择合适的口腔护理液。

2.8 做好气管切开处护理 气管内导管清洁消毒，2～3次／d，气管导管的覆盖纱布应保持清洁干燥，每天更换。严格执行无菌技术操作，经常检查创口皮肤有无感染、湿疹，每吸痰一次换一根管，雾化吸入2次／d。

2.9 留置尿管护理 保持尿液引流通畅，防止受压扭曲，测量并记录尿量，洗必泰棉球做尿道外口护理2次／d，每周用0.5%的替硝唑200ml加庆大霉素8万U，膀胱冲洗2次，防止泌尿系感染。

2.10 加强皮肤护理 保持患者皮肤清洁、干燥，经常用温水擦浴，肛门周围皮肤便后用温水擦洗，保持床单、被褥整洁，无渣屑。每20～30min按摩身体受压部位皮肤，预防压疮的发生。

3 小结

对长管骨骨折术后患者，应加强巡视，严密观察病情变化，及时发现脂肪栓塞的早期症状，当出现呼吸系统症状，低氧血症，发热，脉搏增快而又不能用胸部疾患及出血性休克解释时，应考虑脂肪栓塞的可能，应及时报告，及早诊断，及时治疗和护理，为抢救患者的生命赢得最好时机。但是脂肪栓塞容易发生各种并发症，目前尚缺乏特效治疗，所以我们在护理工作应具有全程性、周密性、科学性、预见性，使脂肪栓塞的死亡率降到最低。

［1］任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学［M］.北京：中国医药科学出版社，2007：150.

［2］李大刚，程兆忠.脂肪栓塞综合症的发病机制和诊治进展［J］.国外医学呼吸系统分册，2004，24（5）：309.

［3］周泽强，刘安庆，杨经，等.创收后脂肪栓塞的预防和诊治［J］.中国现代医学杂志，2004，14（13）：111－112.

［4］迟红丽，吴乃君，李勤.脂肪栓塞综合征的护理体会［J］.吉林医学，2004，25（1）：33.

Long bone fractures Fat embolism Predictable nursing

R473.6，R683.42

B

1002－6975（2012）16－1487－02

甘艳军（1976－），女，本科，主管护师，从事临床护理工作

2012－02－29）